醫聯體的新意義新內涵

文／胡善聯

在公立醫院綜合改革的形勢下, 醫療聯合體的組建有了新的意義和更加豐富的內涵。首先它是醫療衛生服務體系供給側結構性改革的一個重要組成部分，是提升醫療服務效率和質量的重要舉措，其次它是適應建立分級診療體系的需要，沒有醫療聯合體的組織形式，分級診療不可能做好并持續發展。

成為分級診療的重要載體

《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》提出：“推動醫療聯合體建設，與醫保、遠程醫療等相結合，實現醫療資源有機結合、上下貫通。以資源共享和人才下沉為導向，將醫療聯合體構建成為利益共同體、責任共同體、發展共同體，形成責、權、利明晰的區域協同服務模式”。“引導醫療聯合體內部形成順暢的轉診機制，引導公立醫院參與分級診療，調動三級公立醫院參與分級診療的積極性和主動性”。國家衛生計生委2017年1月發布《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》提出，將醫聯體作為載體推進分級診療。

2017年3月5日，國務院總理李克強在第十二屆全國人民代表大會第五次會議上做了《2017年國務院政府工作報告》，指出推進健康中國建設，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制，增強基層服務能力，方便群眾就近就醫。

我國目前醫療聯合體的形式主要有4種類型：一是在城市組建醫聯體（即醫療聯合體），如深圳羅湖醫聯體、鎮江康復醫聯體、大連醫科大學附屬第二醫院聯合體； 二是在農村組建醫療共同體（簡稱醫共體），實行縣鄉村一體化管理，如安徽省天長市；三是專科性質的醫療聯合體，如兒科、婦產科、腫瘤科聯盟，北京兒童醫院醫聯體、上海兒科醫聯體、天津胸科醫聯體，解決優質資源的短缺問題；四是通過遠程醫療協作網，支持基層及偏遠欠發達地區，提供遠程診斷和醫療服務，如中日友好醫院。這里所指的大部分是縱向、垂直的醫療聯合體，包括一級、二級、三級醫療服務機構之間的聯盟；也可以是橫向水平的、同級別的醫院聯盟，或者是以一家具有專科特色的醫院聯合其他醫療機構相同專科，形成具有特色的專科聯合體。總之，醫療聯合體可以有多種形式的探索。

醫療聯合體的興起也經歷了一個變遷的過程。有以技術為紐帶的松散型醫療聯合體，也有以資產為紐帶，人財物統一的緊密型醫療聯合體，但由于當時組建醫療聯合體的目的不夠明確，有的集團三級醫療機構以擴大醫療市場為目的，經濟利益分配不均或者受到醫療保險總額預算的制約，最終未能堅持下來。直到2016年建立分級診療體系作為五大體系建設的一個部分時，組建醫療聯合體的作用才再一次提高議事日程上來，促進了醫療市場的變化。

國外也有同樣情況，從上世紀80年代以后，垂直整合型的醫療聯合體才逐漸出現，形成了醫院間松散的合同，各醫院仍保留具有獨立決策的權利，但在維持經濟規模效益、擴大醫療市場和自愿組成集團采購方面起到了積極的作用。在美國也有大型緊密型的醫療聯合體和醫院間的兼并，可以進一步適應市場競爭環境，降低管理成本和減少醫責險的投保費用。上世紀90年代后美國興起管理型保健,對醫療服務提供者的激勵機制發生了變化，提倡更多地應用日間手術、提供更多的醫院外包服務、建立整合型的醫療服務提供。美國在實行按病種付費（DRGs）后,在固定住院費用情況下，醫院會使病人盡早出院，醫院與護理院開始建立聯合體。垂直整合型的醫療聯合體確實可以降低醫療費用。國外醫療聯合體的經驗和形成的原因，有些經驗值得我們借鑒。

淡化“產權” 提升“治理”

中國不乏好的醫療聯合體的改革經驗，如深圳羅湖區的公立醫院服務體系改革，組建羅湖醫院集團，構建整合型的醫療衛生服務體系，形成“責任共同體”。通過醫保支付方式改革促進預防為主的健康管理和分級診療，構建“利益共同體”。通過家庭醫生簽約做好居民健康守門人，做強社區康復服務中心，構建“發展共同體”，讓居民“少生病、少住院、少負擔、看好病”。建立了由5家醫院聯合組成的、唯一法人的醫院集團，并組建成6個資源中心（影像、檢驗、消毒、物流、衛生信息）、6個管理中心（社康、綜合服務、人力資源、財務、科教、質量控制）。成立理事會下的院長負責制，建立法人治理結構。區政府區長擔任理事會理事長，第一副理事長由分管衛生計劃生育的副區長擔任，而常務副理事長則由區衛生計生委主任擔任。取消醫院行政級別，理事會具有決定人事任命權。

另一個例子是浙江省東陽市人民醫院，橫向合并重組了東陽和義烏的3個醫院院區，實行董事會領導下院長負責制已經運行了20年。董事長是有特定的捐資人擔任。實行所有權和經營權分離，經營自主權，建立法人治理結構，提升管理能力，建立符合行業特點的薪酬分配體系，但并沒有形成一個完整縱向的醫療聯合體。2016年，由“三方五家”，即世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部，共同發布的中國醫改聯合研究報告中，介紹了上海申康、鎮江、東陽、三明公立醫院改革情況，包括東陽市人民醫院建立問責制的經驗，院長與理事會簽訂一份績效合同與工資掛鉤，財務管理方面每年要通過理事會的內部審計和地方審計局的外部審計。構建了醫療服務質量精細化管理模式，建立醫生、護士、門急診服務質量監控指標和薪酬分配體系。利用信息化手段反映醫院成本控制、服務質量和效率，提升醫院管理能力。

當新型農村合作醫療制度剛剛興起的時候，農村患者縣外就醫的比例一般可以維持在15%以下。后來由于三級醫院的盲目發展，加上患者無序的就醫，有的省31%的縣外就診病人已消耗了55%的縣域醫保資金。安徽省首先提出了醫共體的設想，如天長市整合縣、鄉、村三級醫療機構的衛生資源，為患者提供整合的預防、治療、康復體系，達到國家的要求使90%的農村病人能在縣域內得到醫療衛生服務。不僅大大提高了衛生系統的整體服務能力，而且提高了衛生系統的服務效率，明晰了各級醫療機構的功能定位，形成了病人的合理流向，降低了醫療費用和醫保經費的支出。

從上述兩個案例中，可以看出醫療聯合體的組建“產權”并不是主要問題，關鍵還是治理問題，必須要落實法人治理結構。二是要有地方政府的支持，放權、授權和監管相結合。要正確處理好政府、醫院、獨立董事、患者代表之間在理事會中的關系。政府要參與醫療聯合體的領導，并有政府部門代表參加，但要做到“管辦分離”，而且醫聯體的制度要不斷地完善和修正。

真正的利益共同體

醫療聯合體或醫療共同體的關鍵是如何建立激勵約束和利益分配機制。使聯合體內的各級醫療機構各得利益和各取所需。通過雙向轉診使疑難雜癥病人可以在二級、三級醫療機構及時得到門診或住院，急性恢復期或慢性病病人又能及時地回到社區獲得康復和照護。在醫療聯合體內，基層全科醫生可以得到更多的學習和培養機會。醫療保險的支付方式包括全額預算、按病種或按人頭的支付方式和醫保基金結余留用的政策，均可成為維系醫療聯合體內部利益平衡的重要經濟手段，從而形成利益共同體。

“三方五家”報告提出中國公立醫院治理和管理面臨很多挑戰和教訓，提到了問責、激勵、組織安排、自主經營和管理實踐5個方面的問題。從組建醫療聯合體角度來講，這些原則也是可以應用的。政府是公立醫院的投資者、支付者和醫療服務的購買者，要確保公立醫院的公益性和滿意度。在激勵方面要破除以藥補醫，徹底切斷藥品、檢驗檢查與醫生的收入掛鉤。要以服務的品質、工作量、醫療費用控制和患者滿意度等指標激勵醫生的行為，重視績效考核。醫院去行政化后要賦予自主經營的權利，在人員招聘、薪酬制度改革方面要有一定的自主權。組建醫療聯合體法人治理結構，根據中國國情，應包括董事會、監事會、職工代表大會，接受政府的監管和衛生行業管理。理事長應是法定代表人，醫院院長是負責醫院經營的責任人、負責提高服務質量和效率，實施現代化醫院管理。