肺癌化療后輸血相關性移植物抗宿主病患者一例的護理報告

王霞 王言靜 楊永靜

肺癌化療后輸血相關性移植物抗宿主病患者一例的護理報告

王霞 王言靜 楊永靜

支氣管肺癌； 移植抗宿主病，輸血相關性； 護理

輸血相關性移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease, TA-GVHD) 是輸血最嚴重并發癥之一， 是嚴重危及受者生命, 與輸血密切相關的一組疾病[1-2]。其發生的條件為輸入的血液中含有一定數量的具有免疫活性的淋巴細胞, 供體與受體之間存在組織相容性及受者的免疫功能低下[3-4]。供、受體淋巴細胞相互作用, 激活并使供者的T細胞克隆性擴增, 導致細胞因子釋放, 繼而損傷受者的細胞和組織, 典型的臨床表現有發熱、皮疹、肝炎、腹瀉和全血細胞減少。本病雖少見但其病死率高達90%～100%。2016年，我科收治了1例肺癌化療后全血細胞減少輸血治療后出現輸血相關性移植物抗宿主病的患者，經皮膚科，輸血科，營養科，靜脈輸液學組等多科協作搶救成功，康復出院，現報道如下。

一、臨床資料

患者，男性，46歲，因確診肺癌1年余，復發入院，查體生命體征正常，疼痛評分(NRS)4分，查血規示血紅蛋白(Hb)60 g/L，為糾正貧血，醫囑先后予輸注紅細胞懸液700 ml后，患者出現高熱，體溫波動在38～38.6 ℃，并出現頭面部，上胸部多發皮疹，請皮膚科會診給予抗過敏治療后，患者皮疹無好轉，且皮疹逐漸擴散全身，以散發充血性紅色斑丘疹為主，皮疹高出皮面，局部大水皰形成，部分水皰破潰。監測體溫最高可達39 ℃，立即組織全院多學科會診，輸血液會診意見考慮輸血相關性移植物抗宿主病，經行右前臂丘疹活檢活檢確診為輸血相關性移植物抗宿主病，立即入住層流病房，經抗感染，大劑量激素及免疫球蛋白，營養支持等對癥治療，患者住院治療40 d，痊愈出院。

二、護理措施

1. 預防感染 ： 由于患者全血細胞減少，且全身多處皮疹水皰破潰，極易出現全身感染，且此病的病死率極高，確診后立即轉入層流病房治療，醫護人員在接觸此患者時應穿隔離衣，嚴格執行消毒措施及手衛生；加強口腔護理，每日用2.5%的碳酸氫鈉漱口液漱口4～6次。按醫囑每日按時輸入抗生素，并注意密切觀察患者的生命體征及血象，觀察所藥藥物的副作用，發現異常及時報告醫生。

2. 深靜脈置管護理： 患者入院前長期化療，外周血管極差，且現每日需輸注高滲透性，高分子刺激性強的營養液、抗生素等液體，輸液量在3 000 ml以上，血管通路的選擇上應以深靜脈通路為宜，由于患者全身散在皮疹且多處皮疹水皰破潰，最后經靜療學組專家會診最終選擇在上肢皮疹較少的地方經B超引導下置入PICC。由于患者高熱，出汗多，且PICC置管處周圍仍有皮疹，在固定材料及方法上，首選水膠體敷料保護穿刺點皮膚，思樂扣無菌紗布加彈力繃帶固定，每日換藥1次[5]。換藥時嚴格執行無菌操作，PICC專職護士操作。待皮疹消退后再使用透明薄膜敷料固定。

3. 皮膚護理： 輸血相關性移植物抗宿主病的主要臨床表現即是全身散在皮疹且皮疹水皰破潰，要保持床單元清潔，平整。每日用溫水擦浴全身，動作輕柔，穿柔軟，棉質的衣褲，剪短指甲，告知患者勿搔抓皮膚。對破潰的皮膚消毒后用生理鹽水清洗再涂抗炎軟膏并注意保持創面干燥，防止繼發性感染。加強翻身防壓瘡的發生，大小便后及時清洗，消毒。使用便盆等用具時避免拖，拉，拽等避免新生皮膚再次破損。同時注意觀察患者大小便的 顏色及量發現異常及時報告醫師。

4. 心理護理： 患者入住層流病房后減少了家屬的陪伴且全身皮膚完整性受損，自我形象紊亂，導致患者出現孤獨與恐懼的心理問題，情緒不穩定，此時醫護人員要加強與患者之間的溝通與交流，耐心細致地安慰患者，向其介紹治療方案，鼓勵患者樹立康復的信心，使其積極配合治療，同時與家屬進行有效溝通，取得家屬的配合[6]。

5. 發熱護理： 密切觀察體溫變化及熱型，每2～4 h測量體溫一次，鼓勵患者多飲水，避免使用酒精擦浴，出汗多時應及時更換衣服，被服，防止受涼，感冒。飲食上主要根據營養科制定的方案，以高熱量，高蛋白，高維生素的流質飲食及半流質飲食為主，少量多餐。每日輸入三升袋靜脈營養治療以保證患者每日的營養攝取。

6. 用藥觀察: 本病的治療主要以抗感染，大劑量激素沖擊及免疫球蛋白，營養支持治療為主，應及時監測血常規，血糖，肝腎功，凝血功能，大小便情況，觀察用藥后的不良反應，如胃黏膜的損傷，低血鉀，高血壓等，發現異常及時報告醫生。

討 論

輸血相關性移植物抗宿主病患病率為0.01%～0.1%，發病突然，病程進展快迅速，且難以診斷，可能與以下有關：①臨床醫生的知識不足；②輸血相關性移植物抗宿主病的癥狀與伴發病或藥物的副作用或過敏反應有時難以區別而忽略了本病的存在；③患者在免疫功能低下，病情嚴重時才輸血此時輸血相關性移植物抗宿主病的癥狀易被原發病所掩蓋；④輸血相關性移植物抗宿主病病情嚴重，進展快，醫師未能作出診斷時患者已死亡，而原因往往歸咎于原發病或其他并發癥。國內關于此病的護理報道尚無，此例患者的護理重點主要從預防全身感染，密切觀察病情變化，并發癥的觀察著手，通過我們40 d的精心護理，患者病情好轉，康復出院。

1 葉立文. 預防輸血相關性移植物抗宿主病發生的研究進展[J]. 標記免疫分析與臨床, 2015, 22(12): 1297-1299.

2 陳開蓉. 淺析輸血相關性移植物抗宿主病[J]. 健康大視野, 2013, 21(13): 174-175.

3 裴仁治, 馬俊霞, 劉旭輝, 等. 一例輸血相關移植物抗宿主病[J]. 中華血液學雜志, 2001, 22(5): 271-272.

4 楊曉鳳, 張素芬. 輸血相關性移植物抗宿主病[J]. 中國實用內科雜志, 2004, 23(9): 525-526.

5 夏玉琴. 改良PICC維護法防治腫瘤病人夏季過敏性皮炎的療效觀察[J]. 護理研究, 2011, 3(25): 622-623.

6 王麗軍, 王朝娟, 宋潤珞, 等.個性化護理對放化療肺癌患者生活質量的影響[J]. 實用醫學雜志, 2013, 29(1): 135-137.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.034

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院呼吸內科

R563

B

2017-02-07)

(本文編輯：王亞南)

王霞，王言靜，楊永靜. 肺癌化療后輸血相關性移植物抗宿主病患者一例的護理報告[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 623-624.