特朗普新醫改計劃前景不樂觀

美國新一屆總統特朗普入主白宮后,廢除了奧巴馬平價醫療法案，引起了各界的廣泛關注。本文思考特朗普新醫改的未來方向,及其對美國醫藥產業的影響,認為特朗普醫改計劃的前景不容樂觀。

2017年1月20日，美國共和黨新當選的特朗普總統入主白宮后簽訂的第一個行政命令就是叫停奧巴馬的醫改計劃。2010年3月在民主黨奧巴馬總統執政時期,美國眾參兩院通過了平價醫療法案（Affordability Care Act，ACA），在美國醫療衛生保健史上是一個重要的里程碑，主要目的是鼓勵競爭、鼓勵創新，使美國4000多萬沒有保險的人有機會獲得醫療保險；同時，加強聯邦老年醫療保險（Medicare）和其他衛生計劃、改進稅收制度、擴大醫療服務提供者之間的合作、完善衛生信息系統。美國平價醫療法案的影響是深遠的，實施以來，已使2000多萬未參保者獲得了醫療保險。

特朗普為何反對平價醫療法案

在奧巴馬的平價醫療法案中，政府用稅收來補助參保者的做法引起了美國廣大中產階層的不滿。共和黨的理念是強調個人自主、個人主義和自力更生，納稅人的錢不可以被強迫去支付別人的醫療保險費用，并認為社會福利是不可能持續的。美國的患者住院費用和藥費是極其昂貴的。2015年人均衛生費用達9086美元，占人均GDP的17.1%。而且平價醫改法案規定醫療保險機構有自主定價權，鼓勵競爭，因此為了克服不能逆向選擇的問題，醫療保險機構保費年年增加，致使雇主支付參保雇員的費用不斷增加，提高了生產成本，未能起到有效控制醫療費用增長的作用。相反，民主黨的價值理念是社會團結（social solidarity）和全民健康覆蓋，醫療改革一個核心的倫理和道德的觀念是人人享有醫療保險。可見，特朗普反對奧巴馬的平價醫療法案，與兩黨之間的基本理念和政治斗爭是分不開的。自2016年共和黨掌握眾參兩院的多數席位后，奧巴馬平價醫療法案立即遭到抵制。

醫療改革計劃有哪些亮點

目前特朗普尚未具體公布未來醫療改革的方案，上任后簽署的一系列命令只是為了向選民兌現競選的承諾，撤銷奧巴馬平價醫療法案只是其中之一。諸如退出跨太平洋伙伴關系協定（TPP）、在美墨邊境修建隔離墻、推進油管建設、用水刑以毒攻毒、限制移民和難民入境、增加就業崗位，無一不是競選承諾的兌現，無一不是以美國為主（America First）的政策。在特朗普與奧巴馬白宮會晤后，有兩點得到了同意和承諾。一是繼續制止醫療保險機構對已有疾病者拒絕投保，并誓言“人人要有保險”（insurance for everybody）；二是同意兒童可隨其父母參保到26歲。總的來說，2017年1月31日最后參保日期以后，美國將不再強制個人參保或企業投保，即使不參保也不會被罰款，對保險市場是一個很大的打擊。聯邦和各州的保險交換機構將繼續運行到2018年，但參保者不會再得到聯邦政府的補助。其他已見端倪的措施有：推遲實施奧巴馬醫改法案中任何可能給政府、醫保機構、醫院、家庭和個人帶來經濟負擔的條款；各級政府在執行奧巴馬醫改法案過程中，可以實行免除或延期措施，以減少實行過程中的費用；鼓勵發展州際自由開放的醫療保險市場，取消跨州銷售的限制，為病人和消費者提供更多的選擇；同意個人所交的醫保費用全部抵稅；允許家人分享個人醫療儲蓄賬戶金額；聯邦政府對Medicaid的補助改為對各州固定的撥款（block grant）。

新醫改政策對美國醫藥產業的影響

多年來，美國藥企一直反對聯邦老年醫療保險（medicare）降低藥品價格的要求。盡管新政府迄今對美國醫藥行業還沒有出臺明確的政策，但目前medicare都由私立保險機構在運行，如Humana、Aet-na等保險公司，事實上它們為獲得較低的藥品價格也在進行藥品招標，被稱為Medicare Advantage。由此看來，今后由新政府出面組織藥品招標采購的可能性也不大。但美國不少藥企認為，可能有朝一日特朗普總統會發布行政命令對高昂的藥品價格開刀。例如，美國Valeant制藥公司在2010年對一個抗腫瘤藥物制定9.3萬美元的高價，曾激怒特朗普，其在競選時公開表示要采取措施，并提出兩個可能性:一是開展競爭性招標，二是對聯邦老年醫療保險用藥開展價格談判（聲稱每年可以節省3000億美元）。因此，可以肯定美國今后會開展藥品價格談判，由共和黨控制的國會可能會通過政策,要求藥企補交離岸現金（off-share cash）或增加20%的進口邊境稅（border tax），還會允許海外比較便宜的藥品進入美國醫保市場。特朗普上任一周內還專門約見了幾位跨國藥企總監，要求降低藥價、提供更好的創新藥物，把藥企生產工廠搬回美國，雇用更多的美國工人。

特朗普醫改計劃的前景

總的來說，特朗普醫改面臨著巨大的挑戰，前景不容樂觀。因為福利是不可逆的。目前，在奧巴馬醫保計劃中已有2000萬人獲得了醫療保險，如果沒有一個良好的解決方案，這部分人將成為一股政治力量。另外，美國有7000萬低收入人群享有Medicaid，這種醫療保險原來是不封頂的，如何改革也是一個問題。美國俄亥俄州提出將覆蓋Medicaid的人群由原來的138%貧困線上補助的標準降低為100%貧困線上補助的標準，要求在貧困線100%～138%的貧困者去市場購買保險，這部分人也將成為一股反對特朗普的政治力量。將來可能對州政府實行劃區限制使用撥款，以減少中央政府的支出。美國醫療保健的政策比其他任何政策更為重要，特朗普新政出臺后，有些過去醫療保險的投保者，因為不再有罰款，可能會退保。醫院和醫生也不能再得到醫療保險的補償。最近加州等地的共和黨議員建議用“患者自由法案”（Patient Freedom Act，PFC）來部分廢除和替代平價醫療法案。鑒于各州政治勢力不同，PFC有3種選擇：一是繼續或多或少地保留ACA；二是采用不同的方法補助個人賬戶（Roth HASs）；三是拒絕所有的改革方案。這樣可以滿足有些州支持原有的平價醫療法案，有的州希望減少法規干預，傾向于以市場為導向。“患者自由法案”被認為是一種結合了醫療保健可及性、個人賦權和自由的法案，給州政府更多的權力去增加醫療保險的可及性和保證患者的選擇權，但仍然保留了保護消費者的重要特性。美國不少醫學專科學會也對特朗普政府擬廢除ACA向國會提出意見和建議，例如美國醫學會認為應推動健康保險，如果一旦廢除，又沒有替代的法案將造成很大的破環。美國醫學生學會表態愿意建立一個公共的籌資機制，由私立部門來運行聯邦政府的單一支付系統，對所有人提供高質量、可承受的衛生保健。全科、兒科等初級保健組織學會則認為應達到3個目標：一是不能因此而增加沒有保險的人數；二是保證醫療保健安全網的存在；三是確保對患者的保護，提供保險費用援助計劃和共付機制。美國公共衛生學會認為在沒有替代法案前，要保持平價醫療法案的完整性。美國糖尿病學會反對在沒有建立替代法案前就廢除平價醫療法案，這樣會將糖尿病患者置于危險之中。無疑，特朗普醫改計劃的不確定性對美國人民來講是需要付出代價的。美國醫療保險覆蓋一波三折，是否屬于“瞎折騰”還有待進一步觀察。