不可回避的三個現實問題

文／董四平 劉庭芳

《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》指出，“基本建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監督有力的現代醫院管理制度”，并提出3個方面共20項重點改革任務。筆者就逐步取消公立醫院行政級別、探索建立第三方評價機制、落實經營管理自主權3個問題，做出探討并提出實踐建議。

加快推進醫院管理職業化制度

《指導意見》明確提出要“按照中央組織部公立醫院領導人員管理有關規定，選拔任用公立醫院領導人員；逐步取消公立醫院的行政級別”?；凇兑庖姟贰爸鸩饺∠钡奶岱?，筆者對推進公立醫院去行政化持謹慎樂觀的態度，原因有兩個層面。

從系統層面來講，公立醫院行政級別與國家人事管理制度、事業單位管理體制、干部選拔制度等密切相關，可謂牽一發而動全身。單方面取消公立醫院行政級別實施起來難度大，突出的問題在于取消醫院行政級別后，任期屆滿但未到退休年限的公立醫院領導人員（正副院長、黨委正副書記）干什么去？2017年年初，中組部會同國家衛生計生委聯合發布的《公立醫院領導人員管理暫行辦法》雖然給出了退出政策，即“完善公立醫院領導人員退出機制，促進領導人員能上能下、能進能出，增強隊伍生機活力”，但截至目前，如何退出、退出后干什么等關鍵落地問題并無明確規定。

從實踐層面來看，取消公立醫院行政級別現階段基本不具備可操作性。取消公立醫院行政級別是一個老生常談的問題，自20世紀90年代以來就被列入衛生改革目標之一，新一輪醫改實施8年來這一改革也收效甚微。在實踐工作中，對于那些無醫療技術職稱或者雖有醫療技術職稱但長期脫離臨床的醫院領導人員，如果到了任職年限且未退休，他既不可能去其他行政事業單位任職（沒有行政級別），更不可能屈居本院做低一層級的員工。因此沒有適當的退出機制，取消公立醫院行政級別只能是“紙上談兵”。

那么，究竟應該如何推進取消公立醫院行政級別這一工作？借鑒現代醫院管理制度的國際經驗，筆者認為當務之急是要加快推進醫院管理職業化制度，形成職業化經理人市場，解決醫院領導人員的“出口”問題。

所謂醫院管理職業化是指醫院管理工作必須由專門人員來承擔，他們經過專門嚴格的醫院管理培訓、通過國家法定部門考核獲得從業資格、受聘后以從事醫院管理為其主要經濟來源。醫院管理職業化包括工作專職化、職位序列化、知識“T”型化、技能專業化、職業經理人市場化等多項內容。在醫院治理相對成熟的許多國家，醫院高層管理者走的是職業化發展路徑，他們不是政府指派下來的官員，而且絕大多數也不是醫生出身，而是掌握先進管理技能以及熟悉醫務管理、財務管理、市場營銷、人力資源管理、資本運營等的專業管理者。當醫院管理者在一家醫院聘期屆滿，他可以通過職業化經理人市場謀求新的崗位，也就自然形成了醫院領導人員的退出機制。唯有此，取消公立醫院行政級別的政策才能落地生根。

就我國目前現狀而言，建立醫院管理職業化制度可以從兩個方面著手。一方面，加快公立醫院管理職業化制度建設，建立培養培訓體系和準入體系，同時建立醫院職業經理人供需平臺，至少使不同公立醫院之間的管理人員可自由流動。另一方面，我國民營醫院已經培養出一批醫院管理職業經理人，如果打破民營醫院與公立醫院管理者之間的職業發展壁壘，促進其自由流動，通過這些職業經理人形成鲇魚效應，進而形成統一的醫院職業經理人市場。

漸進式建立第三方評價機制

我國醫院評審評價工作通常由政府行政部門主管、主辦，這種模式有著諸多弊端，既不利于對醫院的日常監管，也不利于形成長效機制。2011年9月，衛生部印發的《醫院評審暫行辦法》明確指出，評審組織可以由衛生行政部門組建也可以是受衛生行政部門委托的適宜第三方機構。2013年10月，國務院發布《關于促進健康服務業發展的若干意見》提出，要大力發展第三方服務，支持發展第三方的醫療服務評價。此次發布的《指導意見》也寫入了“探索建立第三方評價機制”。

但受制于傳統計劃經濟體制，我國已經形成了“強政府、弱社會”的基本格局，非營利性組織和社會團體數量有限，能承擔醫療質量監管職能的社會評估機構更是鳳毛麟角。鑒于我國醫院評價的歷史傳統和我國第三方組織發展現狀的限制，筆者認為必須從戰略層面來考量、規劃、實施我國的醫院第三方評價機制。

考慮到中國國情，我們尚不能開展與政府完全分離，甚至對立的第三方評價。中國的獨立第三方醫院評價組織應該定位為政府的助手，既要協助政府實現監管職能，又要克服政府既當“裁判員”又當“運動員”的弊端。筆者建議，試行第三方醫院評審評價“1+3”的模式。

“1個平臺”，即構建一個新型的全國性醫院評價機構及人員的認證與準入平臺，類似于國際醫療健康質量協會。建議利用1年～2年時間，由國家認監委與國家衛生計生委聯合成立“中國醫療機構第三方評審組織認證與監督委員會”。該委員會職能主要是對我國醫療機構第三方評審評價組織和人員開展認證與監督，構建認證和準入體系。

3個階段，即漸進式推動醫療機構評價由政府主導的第一方評審向第三方獨立評審發展。

第一階段，約3年時間，以衛生主管部門為主導開展醫院評審工作，可委托有條件的學（協）會承擔第三方評價工作。第二階段，約兩年時間，原則上仍由衛生主管部門主導，將評審工作委托給下屬具有相關能力的事業單位組織開展，同時大力發展可委托評價的社會機構。本階段的主要任務是培育第三方評價組織，讓有條件的學（協）會相對獨立承擔工作，為全面建立獨立第三方評價機制積累經驗。第三階段，由政府主導醫院評價轉變為由獲得國家認可的第三方機構進行評價，本階段將全面有序開放醫院第三方評價市場，凡符合資質要求的第三方認證機構均可加入第三方評價服務的行列，醫療機構可自行選擇評價機構。

充分賦予院長人事自主權

《指導意見》對落實公立醫院經營管理自主權進行了制度安排，如公立醫院依法依規行使內部人事管理、機構設置、中層干部聘任、人員招聘和人才引進、內部績效考核與薪酬分配、年度預算執行等權利。

筆者認為，應辯證認識落實公立醫院經營管理自主權的問題。一方面，我國公立醫院經營管理在事權、財權、物權方面自主權過大，集中表現在醫院規模盲目擴張、醫療裝備競賽、貪腐現象數見不鮮等；另一方面，公立醫院在人事權方面自主權過小，具體表現在院長沒有聘任副職的權力，甚至不能真正開除一名不合格的職工等。

因此，落實公立醫院經營管理自主權的重點應該是在完善公立醫院內部治理結構的基礎上，充分賦予院長人事自主權，即院長不僅可按合法程序任免初、中級管理人員，還可按程序聘任和解聘副院長、院長助理等高級管理人員。與此同時，應該明確劃分公立醫院管理委員會、黨委、醫院內部理事會和院長的職責和決策權限，相對收縮公立醫院的事權、財權和物權。