預防老年髖關節翻修圍手術期患者肺部感染的護理

郭琴 何潔 胡莉 張玉梅

預防老年髖關節翻修圍手術期患者肺部感染的護理

郭琴 何潔 胡莉 張玉梅

護理干預； 老年人； 髖關節翻修術； 肺部感染

隨著以老年股骨頸骨折為代表的髖部骨折和髖關節骨性關節炎的發病率日益上升[1-2]，行髖關節置換患者(total hip arthroplasty, THA)的數量也逐漸增多，而我國社會老齡化程度日趨嚴重，這導致國內THA患者數量上升特別明顯。THA患者術后需要一定時間的臥床，但老年患者包括呼吸功能在內的各項生理功能都處于減退狀態，這可能會增加其發生肺部感染的風險。而THA術后如果出現了假體感染、松動、骨折或斷裂，以及關節脫位等現象時，就須要進行再次手術即髖關節翻修術(revision total hip arthroplasty, RTHA)。RTHA與初次THA比較而言，復雜程度和難度都更大，創傷也更大，所以術后可能需要的臥床時間會更長，體位制動等要求也可能會更嚴格。所以，針對RTHA患者的肺部感染預防就顯得非常重要。現將我院2013年1月到2016年12月共228例老年髖關節翻修患者預防肺部感染的護理干預措施報告如下。

臨床資料

選擇2013年1月至2016年12月60歲以上的髖關節翻修術228例患者，228例患者中男108例，女120例，年齡60～88歲，平均年齡(68.3±7.2)歲。所有患者入院時均有至少患有1種基礎疾病，具有2種或以上的患者數量為189例。合并癥前5位分別為：高血壓157例(68.8%)，冠心病105例(46.0%)，糖尿病104例(45.6%)，輕度貧血22例(9.6%)，慢性支氣管炎17例(7.46%)。本組排除了根據入院常規胸片、肺部CT及炎性指標檢測診斷為肺部感染的患者。診斷標準則是依據國家衛生部衛醫發(2000)2號文件《醫院感染診斷標準》進行判定。

結 果

本組228例老年RTHA患者僅有2例發生住院期間肺部感染，發生率為0.88%，遠低于其它報道中8.80%的同類手術肺部感染率[3]。其中1例病原菌檢測為肺炎克雷伯菌，另外1例檢測為金黃色葡萄球菌，2例患者均患有糖尿病和慢性支氣管炎，屬于極高危人群。本組228例老年RTHA患者中，低蛋白血癥61例，營養不良29例，電解質紊亂8例，嚴重合并癥例數13例，無死亡病例。

討 論

一、加強呼吸道護理

因幾乎所有老年肺部感染患者都存在不同程度的通氣或換氣功能障礙[4]，所以應采取有效保持呼吸道通暢。包括：①囑患者多飲水：若不存在心肺腎等器官的相關疾病，可每日飲水1 500 ml～2 000 ml；②呼吸訓練：因術后疼痛或本身肌肉乏力等原因，患者常常不能達到高效通氣和換氣，而呼吸訓練可以有效的使肺泡的通氣以最大潮氣量和較低頻率完成，呼吸無用功小，同時能避免呼吸機疲勞[5]，所以應加強患者的呼吸訓練。具體方法為患者用力深 吸氣后，屏住呼吸1～2 s，使氣體在肺部達到最大程度分布，同時收縮腹部，以增加腹內壓和氣道壓，然后再用力呼氣[6]。但對于理解力及執行力較差的患者，可以用吹氣球代替[7]；③有效咳嗽訓練：因為有效咳嗽可增加潮氣量以及肺泡通氣量，對預防肺部感染十分有效，所以對于患者的有效咳嗽訓練就顯得特別重要；我們的做法是囑患者處于半臥位，深吸氣屏氣1 s后借腹部力量在呼氣末用力咳嗽，一次無效可予以重復操作。針對咳嗽力度較弱的患者，可以進行一系列輕微咳嗽，使痰液松動，慢慢使痰液移致喉部，再用力將其咳出；④機械排痰：對于呼吸訓練或有效咳嗽訓練無效或自主排痰效果極差的患者，應輔以機械排痰。因機械排痰可通過沖擊皮層、肌肉組織而達到小支氣管，使粘附于其內的痰痂松動、脫落，從而起到震動排痰的作用[7]；⑤叩掌拍背：在患者病情允許的情況下，予翻身叩擊背部或胸部3～5 min/次，2～3次/d，叩掌方法為一五指合并，掌指關節屈曲成空心狀，自下而上，由外向內。與機械排痰類似，在操作過程中，要求力度適宜，嚴密觀察患者的表情，如有不適，立即停止;⑥霧化吸入：入院當天則可給予患者氧氣霧化吸入，具體方法為：常規給予滅菌注射用水2.5 ml+生理鹽水2.5 ml，目的是為了濕化氣道，刺激患者咳嗽，方便患者咳出痰液[8]。但對于本身就有肺部疾病或痰液較多的患者則采取特殊藥物進行對癥治療。

二、提升營養及健康宣教

老年患者食欲或消化吸收能力都會有所下降，其免疫功能低下，感染風險較高，老年RTHA患者228例都應該加強營養，除了常規動態監測各種營養指標以外，還應針對老年患者的營養狀態進行針對性的治療，如鼓勵進食優質蛋白含量高的食物，如：雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等；食欲欠佳的患者可使用胃動力或促進消化的藥物，如：莫沙必利復方阿嗪米特腸溶片和胰酶腸溶片等；低蛋白血癥的患者還可進食或輸注白蛋白等措施[9]，更重要的是鼓勵患者從食物中攝取更多的蛋白質。本文228例RTHA中有低蛋白血癥的患者61例，患者的健康教育至關重要，如圍手術期健康宣教和心理護理、如責任護士的日常護患溝通等可增強患者戰勝疾病的信心，緩解其術前焦慮癥狀，并能提高患者滿意度[10-11]。

除了滿足RTHA術后的專科體位要求以外，當患者麻醉恢復后可適當抬高床頭并過渡到30～45°，可有利于膈肌下降和肺部擴張[12]，能改善呼吸狀態，有利于預防肺部感染。

隨著人類壽命的延長，老年髖部骨折的發生率會隨年齡增長呈上升趨勢。而肺部感染是髖關節翻修及長期老年臥床患者中的常見并發癥，臥床老年患者發生肺部感染的風險相比其他人群要高得多。而RTHA由于其特殊的病情和手術治療方式，以及其中部分假體感染患者血清炎性因子甚至會直接影響肺部感染的發生發展[13]，從而使該類患者發生肺部感染甚至加重相關病情的幾率遠遠高于其它同類患者。所以，若不有效采取護理措施，可對已經遭受多次手術打擊患者帶來沉重的壓力。對于我院228例RTHA并發2例肺部感染，經過一周治療后肺部感染好轉，出院。本文提出的有關預防肺部感染的護理措施，已經顯示出有效預防RTHA患者發生肺部感染的良好效果，值得臨床借鑒。

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6 陳才, 陳邦菊. 護理措施在頸椎病圍手術期預防肺部感染中的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2015, 8(6): 802-803.

7 王嬌, 張玉梅. 高齡患者髖關節置換術后肺部感染的預防進展[J]. 護理實踐與研究, 2011(22): 99-100.

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10 Jordan RW, Smith NA, Chahal GS, et al. Enhanced education and physiotherapy before knee replacement; is it worth it A systematic review[J]. Physiotherapy, 2014, 100(4): 305-312.

11 Mcdonald S, Page MJ, Beringer K, et al. Preoperative education for hip or knee replacement[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014, (5): CD003526.

12 林藝珍. 床頭抬高30～45°對機械通氣患者相關性肺炎的影響[J]. 廣東醫學院學報, 2012, 30(4): 423-424.

13 方芳, 林云才, 左強, 等. 血清炎性因子表達與慢性阻塞性肺疾病肺部感染BODE指數的關系[J]. 中華醫院感染學雜志, 2016, 26(2): 309-311.

(本文編輯：王亞南)

郭琴，何潔，胡莉，等. 預防老年髖關節翻修圍手術期患者肺部感染的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 117-118.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.037

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院骨科

張玉梅， Email: hjnedved@163.com

R563，R47

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2017-01-13)