青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治療一例及其護理

白鳳輝 吳潔 王勝江

青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治療一例及其護理

白鳳輝 吳潔 王勝江

肺腺癌； 青少年； 克唑替尼

肺癌是最常見惡性腫瘤之一，其為全球癌癥死亡的首位[1-3]。肺腺癌(lung adenocarcinoma)是肺部腺上皮細胞惡性腫瘤，屬于非小細胞癌。不同于鱗狀細胞肺癌，肺腺癌起源于支氣管黏膜上皮，少數起源于大支氣管的黏液腺。發病率比鱗癌和未分化癌低，發病年齡較小，常見于不抽煙者和女性。多數腺癌起源于較小的支氣管，為周圍型肺癌。早期一般沒有明顯的臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時被發現。表現為圓形或橢圓形腫塊，一般生長較慢，但有時早期即發生血行轉移。

病歷資料

患者女性，17歲，患者2013年4月感冒后出現刺激性干咳、夜間和活動時加重，伴發熱，活動后胸悶、氣短，呼吸困難呈進行性加重1月余入院。入院后肺部CT示：雙肺不規則網絡狀密度影、彌漫性點狀密度影、右側胸腔積液，給于右側胸腔穿刺引流出淡黃色液體約1 000 ml，胸水引流后呼吸困難明顯緩解，胸水脫落細胞檢查：見高度異質性細胞(腺樣排列)。行超聲引導下左鎖骨上窩淋巴結穿刺活檢，病理結果：轉移性中分化腺癌。臨床診斷為：肺癌(中分化腺癌)伴肺內、右側胸膜、雙側頸部及鎖骨上淋巴結轉移(Ⅵ期)。患者既往無吸煙史，于6月14日起口服厄洛替尼150 mg，1次/d治療，用藥后曾有輕度惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應及皮疹等不良反應，給于積極對癥處理后癥狀緩解。2周后患者動脈血氧飽和度下降至80%左右，給于儲氧面罩吸氧，復查胸部CT示病變較前進展，且EGFR檢測結果陰性，考慮厄洛替尼效果欠佳，停止用藥。根據美國東部腫瘤協作組(ECOG)評分3分，不耐受放化療，建議給予ALK基因檢測。考慮ALK基因檢測結果時間長，患者病情重、急，于6月28日給予口服克唑替尼250 mg，2次/d治療，治療期間患者精神狀態好轉，干咳、喘憋較前減輕，氧飽和度逐漸升高。7月12日ALK基因回報部分因子陽性，提示克唑替尼藥物敏感。復查胸部CT：肺部病變較前明顯吸收。7月15日治療好轉出院。2個月后住院復查CT，病灶同前兩月，保持穩定。在服用克唑替尼藥物后，轉氨酶異常、QT間期延長，心率最低45次/min，給于查24 h動態心電圖，口服氨茶堿、多烯磷脂酰膽堿膠囊等藥物積極對癥治療后各項指標好轉，均藥物未減量或暫停。目前，患者繼續服用克唑替尼藥物治療，健康狀況良好。

護理措施

一、 病情觀察及護理評估

肺腺癌患者其癥狀無特異性，本患者起初癥狀為刺激性干咳、呼吸困難進行性加重，治療期間持續吸氧、心電監護，護理中嚴密觀察患者呼吸頻率、節律和深度及氧飽和度的情況，觀察患者意識狀態，有無發紺，球結膜水腫，有無出現意識變化等，觀察藥物療效及不良反應，監測血常規、凝血四項；加強對肝腎功能、血氣分析的監測。加強巡視，對病情做好初步評估，提供動態的病情變化信息。

二、藥物治療的護理

1. 克唑替尼膠囊治療的護理: 在選擇克唑替尼膠囊治療的患者，必須獲得經充分驗證的檢測方法證實的ALK陽性評估結果。目前患者病情重，ALK基因檢測結果時間長，經和家屬協商，給予克唑替尼膠囊250 mg口服，每日兩次，連續服用，告訴患者及其家屬服藥的注意事項及藥物引起的不良反應，克唑替尼膠囊藥物需整粒吞服，若漏服一粒克唑替尼膠囊，則補服漏服劑量的藥物，除非距下次服藥時間短于6 h，克唑替尼常見的副作用多為一過性視覺障礙、胃腸道反應，竇性心動過緩、轉氨酶異常、治療相關性肺炎等[4]，本病例服用克唑替尼藥物期間出現轉氨酶異常、QT間期延長，心率最低45次/min，給予查24 h動態心電圖，口服氨茶堿、多烯磷脂酰膽堿膠囊等藥物積極對癥治療后各項指標好轉。

2. 甲潑尼龍琥珀酸鈉藥物治療的護理: 甲潑尼龍琥珀酸鈉具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性，作用于控制重癥炎癥反應、治療引起的中毒性休克和過敏性休克、變態反應性疾病等等，輔助克唑替尼藥物治療。但治療前向患者交代治療的必要性和可能出現的不良反應，長期應用激素可以引起肥胖、多毛、痤瘡、血鉀降低、骨質疏松、脫鈣等不良反應，故使用前與患者及家屬做好溝通，同時向患者家屬說明激素治療時使用過程應連續用藥，不可突然停藥。使用過程中嚴密觀察患者是否出現上述表現，及時通知醫生，做好相應處理。

三、心理護理

隨著醫學模式的轉變，社會心理因素在癌癥的發生、發展中所起的作用越來越受到重視。據不完全統計，癌癥患者中均有不同程度的心理問題[5]，青少年時期是人發展的最重要時期，該患者情緒消極、抗拒、沉默寡言，對各項治療和措施感到悲觀、恐懼，抱有抵觸情緒。家屬的關愛和照顧是患者最主要的精神支柱。診治過程中的任何病情變化均會引起患者家屬情緒上波動，對患者心理和行為的負面影響相當明顯，作為護理人員應該投入更多的精力與理解。護理人員在護理過程中，特別注意自己的言行舉止，耐心向患者和家屬解釋各項治療的作用及需要配合的注意事項，建立融洽的護患關系。鼓勵家屬多予情感上的支持，采用激勵式心理護理機制，介紹治療成功的案例，指導患者保持積極向上的心理狀態，以關切的語言、和藹的態度與患者進行交流和溝通，保持病室的安靜與舒適，為患者建立良好的治療和康復環境。

四、健康指導

該患者身體處于惡病質狀態，腫瘤大量消耗能量導致機體抵抗力下降，同時又在進行靶向治療易導致骨髓抑制、白細胞減少、血小板減少等。所以給予飲食指導，囑患者少食多餐，多食高蛋白和富含維生素、適當進食含鉀高的食物。強調飲食衛生，盡量減少親屬朋友探視，保持病室通風，定時消毒。

討 論

非小細胞肺癌( non-small cell lung cancer, NSCLC)是世界范圍內發病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其中肺腺癌所占比例逐年上升[3]，本患者入院時已屬晚期，身體狀況差，不建議行靜脈化療，經評估給予分子靶向治療。厄洛替尼是首個作為單一療法的口服TKI，它是作用于EGFR的分子靶向制劑, 能夠顯著增加晚期初次化療的NSCLC患者的生存期并緩解癥狀，而且也是第一個顯著提高晚期胰腺癌患者生存期的靶向制劑。該藥為口服制劑, 利于提高患者依從性,且比其他化療藥物具有更低的毒副作用[6]。目前已發現厄洛替尼優勢獲益人群為不吸煙、女性、腺癌, 特別是肺泡癌和亞洲人群[7]，其治療后生存獲益時間明顯增高。盡管這樣，厄洛替尼治療后病情仍會惡化進展，不盡如人意，但目前對厄洛替尼治療失敗后的后續治療仍存在爭議。

克唑替尼 (Crizotinib，PF-02341066)是全球第一個小分子ALK和c.MET雙靶點口服抑制劑，用于治療表達EML4-ALK融合基因的晚期NSCLC患者。2012年歐洲內科腫瘤學會(ESMO) 報告克唑替尼治療晚期ALK陽性NSCLC患者的Ⅱ期臨床試驗(ProfileA8081005)研究結果示： ORR為60%，中位PFS為 8個月，且安全性良好[6]。2013年1月22日，該藥獲得我國食品藥品監督管理總局批準用于治療ALK陽性局部晚期或轉移性非小細胞肺癌患者。克唑替尼以其顯著地有效率成為第一個獲得FDA批準進行期臨床試驗的ALK酪氨酸激酶受體抑制劑，與傳統的化療藥物相比，克唑替尼這種新型的NSCLC小分子靶向治療藥物預期具有更好的療效更少的不良反應[7-9]。目前鮮見晚期肺癌厄洛替尼治療失敗后克唑替尼后續治療的相關報道

本例患者在厄洛替尼治療一周后，氧飽和度無明顯改善，患者自覺臨床癥狀較前加重，考慮厄洛替尼治療無效，速更換治療方案為克唑替尼。根據PET、CT及腫瘤標記物檢查，患者肺內病灶明顯好轉，療效評價為PR，標志著克唑替尼治療有效，顯著改善了患者疲勞、胸悶、咳嗽等臨床癥狀和生活質量，毒副反應較輕。但需要注意是，克唑替尼是否對所有晚期肺腺癌患者療效均等，以及其耐藥后治療等問題還需要進一步研究。雖然患者都已是晚期，但也要給予有效治療的同時給予科學人性化的護理，來緩解患者的痛苦和恐懼，提高患者的生存質量，延長其生命。

1 Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer staffcs, 2002[J]. CA Cancer J Clin, 2005, 5(2): 74-108.

2 Younes RN, Deutsch F, Badra C, et al. Non-small cell lung cancer: evaluation of 737 consecutive patients in asingle institution[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2004, 59(3): 119-127.

3 錢桂生. 為提高我國呼吸系統疾病的診治水平而努力[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2012, 5(1): 1-3.

4 余奇, 郭澄. 酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼的研究進展[J]. 藥學服務與研究, 2010, 10(6)：453-457.

5 何小梅, 朱昌明, 張榮榮, 等. 心理干預對惡性腫瘤患者生存質量的影響[C]. 中國心理衛生協會第五屆學術會, 2007: 69-72.

6 Bezjak A, Tu D, Seymour L, et al. Symptom improvement in lungcancer patients treatedwith erlotinib: quality of life analysis of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group StudyBR.21[J]. J Clin Onco, 2006, 24(24): 3831-3837.

7 Kim DW, Ahn M, Yang P, et al. Updated results of a Global Phase Ⅱ Study with crizotinib in advanced ALK. positive non-small cell lung cancer(NSCLC)[J/OL]. Ann Oneol, 2012, 23(9): 402-405.

8 孔飛飛, 姜斌. 克里唑替尼在非小細胞肺癌中的研究進展[J]. 現代腫瘤醫學, 2013, 21(2): 422-425.

9 劉春花, 宋勇. 克里唑替尼在非小細胞肺癌治療中的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2014, 7(1): 91-93.

(本文編輯：王亞南)

白鳳輝，吳潔，王勝江. 青少年晚期肺腺癌克唑替尼替代治療一例及其護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 115-117.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.036

100071 北京，軍事醫學科學院附屬醫院檢驗科

王勝江， Email: tolerance2002@163.com

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2015-11-30)