脊髓損傷患者肺部并發癥的康復計劃

李琴

·綜述·

脊髓損傷患者肺部并發癥的康復計劃

李琴

肺部并發癥； 脊髓損傷； 康復

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)后由于脊神經障礙會導致運動、感覺、心血管和呼吸等系統生理中斷，從而出現一系列并發癥，其中呼吸系統受累最為常見。SCI可造成不同程度的呼吸肌麻痹，并發通氣障礙，患者出現咳嗽無力、不能有效排痰及氣道阻塞，引起肺不張、痰液潴留、肺部感染，從而導致肺功能相關參數下降。肺部感染的發生率和死亡率在脊髓損傷患者死因中居首位[1]，其發生與SCI的節段有關，損傷節段越高對呼吸系統及其功能的影響也就越大[2]。報道急性期死于呼吸系統并發癥的占死亡者國內約為91.66%、國外約為60.8%[3]。因此，早期制定系統性整體呼吸照護計劃來最大限度預防肺部并發癥的發生，從而提高患者生存率及遠期康復具有現實意義。照護計劃的實施包括對患者謹慎的評估、選擇合適的治療方案以及對病情的動態觀察；照護的重點在于建立有效的呼吸模式、保護并增強受損害的呼吸肌肌力、防治各種可導致呼吸系統損傷的并發癥；照護計劃對應的核心技術是呼吸訓練，配合物理療法，及時、持續、規范、有效的康復護理訓練是達到預期臨床結果的保證。

一、呼吸的解剖生理

人體正常呼吸肌群由吸氣肌群(膈肌、肋間外肌以及斜角肌、胸鎖乳突肌等輔助肌群)和呼氣肌群(腹肌、肋間內肌和胸肌鎖骨部)構成，膈肌由頸髓3-5節段(C3-C5)發出的膈神經所支配，人體65%的肺活量來自膈肌，肋間外肌(T1-T12)起到維持胸壁的穩定性、防止肺泡塌陷，輔助呼吸機包括胸鎖乳突肌(C2-3)、斜角肌(C5-6)和斜方肌，起到輔助呼吸的作用。吸氣時：膈肌收縮→變平→向腹腔運動→胸腔產生腹壓→氣體被吸入；呼氣時：膈肌松弛→氣體被動排出→用力呼氣→腹肌收縮→腹內壓增加→膈肌向上移動→呼氣。通常吸氣是主動的，呼氣是因胸廓和肺的彈性回縮而被動完成的，在呼吸訓練中應著重訓練吸氣肌。

人體自主呼吸是受延髓的控制，延髓的運動纖維起于橋腦的的呼吸神經元群，穿過上頸髓，在脊髓內下行，作用于脊髓對側的膈肌運動神經元，從而引起對側膈肌有節律的收縮，完成正常呼吸過程。呼吸分為胸式呼吸與腹式呼吸，胸式呼吸由肋間肌支配，腹式呼吸來自膈肌的收縮。脊髓損傷后，吸氣肌(膈肌)功能保留較好，而呼氣肌(肋間肌)功能相對受損，損傷平面越高，肺功能越差[4]。

二、不同損傷平面導致呼吸受損的照護計劃

脊髓損傷的平面以及對呼吸功能的影響取決于原發性損傷的部位和性質，是制定照護計劃的重要依據: ①脊髓損傷平面達到C2及以上者, 膈肌喪失功能, 膈肌、肋間肌、斜角肌與腹肌麻痹，無自主呼吸，長期依賴呼吸機，應及時吸痰，保持呼吸道通暢，配合氣道濕化、霧化吸入；②脊髓損傷C3-C4者，急性期需呼吸機輔助呼吸，部分膈肌及輔助呼吸機受累，不能自行排痰，在使用呼吸機期間，應及時吸痰，保持呼吸道通暢，配合氣道濕化、霧化吸入；在脫機以后，及時做翻身拍背、扣背振動、腹式呼吸訓練、胸廓活動度訓練等；③脊髓損傷C5-C8者，平靜呼吸進一步受累，肋間內肌與腹肌麻痹，膈肌與頸部肌肉基本正常，做翻身拍背、扣背振動、霧化吸入。增加呼吸功能訓練，如腹式呼吸訓練，胸廓活動度訓練，配以體位排痰；④脊髓損傷T1-T5者，平靜呼吸受累，喪失部分肋間肌與腹肌功能，膈肌和頸肌功能存在不具有咳嗽能力或咳嗽能力弱，翻身拍背、扣背振動、霧化吸入。呼吸功能訓練：腹式呼吸訓練、胸廓活動度訓練等；⑤脊髓損傷T5-T10者，用力咳嗽能力減弱，腹直肌、肋間肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能訓練：咳嗽訓練、手壓式咳嗽法、排痰訓練、扣背振動。呼吸肌訓練：腹肌訓練，吸氣阻力訓練，胸部物理治療：超短波、超聲霧化、低頻電刺激治療等；⑥脊髓損傷T11-T12者，能有效咳嗽，腹直肌、肋間肌、膈肌功能基本存在咳嗽能力尚可。呼吸功能訓練：咳嗽訓練、手壓式咳嗽法，排痰訓練、扣背振動等。大量臨床研究證實脊髓損傷后肺部并發癥的康復照護是有效的[5-10]。

三、具體照護措施

1. 訓練前的評估： 現代康復醫學認為，脊髓損傷患者的綜合康復治療應該在傷后患者生命體征平穩后即可開始，一般在高危頸髓損傷后6周以內實施。根據患者脊髓損傷的節段，評估其呼吸功能水平，具體評定內容包括脊髓損傷評定、肺功能評定、功能障礙評定、相關禁忌癥評定及常規實驗室檢查、影像學檢查。

2. 訓練前準備： 固定脊柱結構，利用頸圍、腰圍等輔助器械，在體位轉換時注意保護，防止二次損傷，保持呼吸道通暢，協助排空膀胱和直腸，時間的選擇餐前或餐后2 h。

3. 分階段照護： SCI早期以避免脊神經進一步受損、保持呼吸道通暢、搶救生命、避免呼吸道感染為主要目標，恢復期以呼吸功能鍛煉為主，這是決定患者能否重返社會的重要時期。

4. 呼吸功能訓練

(1)咳嗽訓練：患者于舒適和放松的體位，可取坐位，在患者腿上放置兩枕頂住腹部，指導患者緩慢深呼吸數次，吸氣時腹肌上抬，屏氣3 s，然后張口，使用腹肌用力做爆破性咳嗽2～3聲，必要時結合拍背，拍背原則、手法應該是將手指合攏成杯狀，依靠手腕的力量，均勻有節奏的叩擊，從下至上，從外至內，力量要適宜，不使患者產生疼痛為宜，指導患者再次深呼吸后咳嗽，患者排出痰液后，操作者協助抹痰，保持面部清潔。幫助清除分泌物 通過患者取俯臥位或翻身床達到體位引流，必要時行氣管切開。

(2)手壓式咳嗽法: 將手放在患者的上腹部，配合深呼吸后的咳嗽，治療師的收用力向下向內，同時向頭部的方向推壓腹部以增加腹壓幫助咳嗽，對有肋骨骨折、胸部外傷及腹部并發癥的患者禁用該方法。

(3)縮唇式呼吸法: 患者取端坐臥位，雙手扶膝蓋，舌尖輕頂上鄂部，用鼻子慢慢吸氣，心里默數1、2、3，然后舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨狀，慢慢吹氣，心里從1默數到6，保持和呼氣的時間比為1︰2，每天練習3～4次，每次15～30 min;

(4)腹式呼吸訓練: 患者取臥位或坐位，前傾依靠位，也可采用前傾站位，讓患者正常呼吸，盡量放松身體，先閉口用鼻深吸氣，此時腹部隆起，使膈肌盡量下移，吸氣至不能吸時稍屏氣2～3 s，熟練后可適當逐漸延長至5～10 s，然后縮唇，緩慢呼氣，腹部盡量回收，緩慢吹起達4～6 s，同時兩手逐步向腹部加壓，促進橫膈上移。也可將雙手置于肋弓，在呼氣時加壓，以縮小胸廓，促進氣體排出，呼吸要深而緩，要求呼氣時間是吸氣時間的2～3倍，頻率為8～10次/min，持續3～5 min，熟練后增加訓練次數和時間。

(5)呼吸肌訓練: ①腹肌訓練: 上腹部放置1 kg～2 kg的沙袋，吸氣時肩和胸部保持不動并盡力挺腹，呼氣時，腹部內陷，以增強腹肌力量; ②吸氣阻力訓練: 患者持手握式阻力訓練器吸氣，訓練器有各種不同直徑的管子，在吸氣時氣流的阻力不同，管徑越窄則阻力越大，根據患者可接受的前提下，首先選擇管徑較粗的訓練，開始訓練每次3～5 min，每天3～5次，以后每天訓練時間可逐步增加至每次20～30 min; ③松弛肋間肌訓練: 護理人員在患者呼氣末吸氣初垂直按壓肋骨，囑患者吸氣時對抗護理人員的手掌及重力，從上到下逐一肋間施壓。

(6)排痰訓練: 排痰前講解體位引流的目的、方法，消除患者緊張情緒，使患者能很好的配合。令患者全身放松，自然呼吸，將患者置于正確的體位排痰姿勢，并且盡可能讓患者舒適、放松，應隨時觀察患者面色及表情，病變部位擺于高處，以利于痰液從高處向低處引流，

(7)扣背振動法: 叩擊是體位引流中常用的手法和技巧，治療者手指并攏，掌心空虛成杯狀，運用腕關節擺動，在引流部位胸壁上進行有節奏的叩擊80～100次/min，叩擊拍打后，治療者用雙手按在病變部位并壓緊，指導患者深呼吸，在深呼氣時，做快速細小的胸壁顫模振動，連續3～5次，如有需要，應鼓勵患者做深度、急劇的咳嗽，若引流5～10 min仍未咳出分泌物，則進行下一個體位姿勢[11]，總時間不超過30～45 min，一般上、下午各一次。

5. 胸部物理治療： 物理治療如超短波、紫外線療法、超聲霧化、低頻電刺激治療等手。采用恒壓振動排痰機結合支氣管擴張劑和黏液溶解劑幫助清除分泌物.

6. 肺通氣不足的處理

(1)呼吸機的使用： 高位脊髓損傷的患者失去自主呼吸必須借助呼吸機輔助呼吸時，注意在使用呼吸機期間密切觀察各參數，根據監測的血氣分析結果，動態調整各參數，及時吸痰保持呼吸道通暢并做好預防呼吸機相關導管的維護。當病情穩定、自主呼吸恢復以后應該盡早拔管，以減少肺部感染的機會。

(2)選擇正壓式呼吸訓練器：利用正壓的原理增加肺通氣，但正壓呼吸不同于生理狀態的負壓呼吸，對機體有一定的不良影響，因此應選擇間歇性使用。

7. 其他康復治療： 其他康復治療包含，如：①傳統中醫康復治療 強調身心調整訓練。穴位按摩、針灸、拔火罐等；②電刺激或磁刺激： 對失去自主呼吸、需要長期機械通氣的高位脊髓損傷患者，可以在恢復期給予膈肌、肋間肌電刺激。經顱磁刺激已逐漸應用到脊髓損傷后的肺康復治療中；③超短波治療：其機制主要是形成有熱效應的超短波長的高頻電磁場，直接作用于肺部病變組織，使治療部位均勻受熱，從而產生一系列抗炎及修復作用。

脊髓損傷本身具有有高致殘率和高死亡率，損傷后患者長期臥床極易出現肺部并發癥，當伴有呼吸道感染時將進一步增加致死和致殘的發生。大量的臨床研究證實根據脊髓損傷平面、年齡、損傷程度給予有針對性的康復護理措施的呼吸照護計劃對降低肺部并發癥是有效的[5-10]。國內外眾多學者也倡導將全面康復的理念作為SCI患者的基本救治原則[12]，相關研究也證實早期康復干預能降低SCI肺部并發癥的發生率[10]。但在我國的實際條件下，脊髓損傷致截癱的患者大多為青壯年，喪失勞動力，經濟負擔重，患者及家屬受到不同程度心理傷害，加之呼吸功能訓練過程簡單枯燥、康復的持續時間持久、起效緩慢，患者易出現消極心理，臨床工作中應及時為患者做好心理疏導，使其配合，降低并發癥，從而縮短康復時間，提高患者生存質量，使其最大限度回歸社會。

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(本文編輯：王亞南)

李琴. 脊髓損傷患者肺部并發癥的康復計劃[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 93-94.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.025

400037 重慶，第三軍醫大學新橋醫院康復理療科

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2016-03-15)