滲出性胸腔積液內科胸腔鏡檢查術后兩種引流方法的比較

黃進代 陳昌枝 馮潔美 朱貴朝

·短篇論著·

滲出性胸腔積液內科胸腔鏡檢查術后兩種引流方法的比較

黃進代 陳昌枝 馮潔美 朱貴朝

滲出性胸腔積液； 內科胸腔鏡； 引流

滲出性胸腔積液可通過胸水化驗、胸水細胞學檢查、盲法胸膜活檢等常規技術手段明確診斷，但仍有部分(約20%～30%)難以明確診斷[1]。內科胸腔鏡是一種新型軟硬結合的胸腔鏡，能夠在直視下觀察胸膜腔的病變并可進行病變處胸膜活檢，使胸腔積液的病因診斷率提高到96.8%[2-4]。內科胸腔鏡檢查術后因胸腔內殘留有液體及氣體，需常規行胸腔閉式引流排出，一般需置管時間為4～5 d[5-6]，對患者活動、舒適度及住院時間有一定影響。本研究嘗試另外一種引流方式，即在內科胸腔鏡檢查術前先行中心靜脈導管胸腔置入并保留，術后拔除胸壁穿刺套管(trocar)后立即縫合進鏡切口并直接從原先置入的中心靜脈導管緩慢抽出殘留氣體及液體，該方法可使肺復張更快，明顯減少置管時間及術后并發皮下氣腫、切口滲液等并發癥，患者術后舒適度更好，活動受限時間也明顯縮短，具體操作方法及兩者對比如下。

資料與方法

一、一般資料

50例均為我院 2014年7月至2015年7月收治的滲出性胸腔積液患者(胸水按Light診斷標準符合滲出液)[7]，經常規血液、胸水化驗及胸水細胞學檢查仍不能明確診斷，年齡19～78歲，平均56歲，其中男28例，女22例。隨機分成兩組，觀察組25例，對照組25例。

二、治療方法

所有患者術前均查血常規、凝血功能(血小板計數減少及凝血功能異常者除外)，術中監測心電、指脈氧、血壓。所有患者均取健側臥位，選擇患側腋中線至腋后線第4～8肋間(以床邊B超定位最佳穿刺點)為進鏡部位，常規消毒，鋪無菌孔巾，用適量2%利多卡因局部麻醉，逐層浸潤麻醉達壁層胸膜，在定好的進鏡部位行1.5～2.0 cm的皮膚切口，鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，置入胸壁穿刺套管(trocar)，拔出套管管芯后將內科胸腔鏡經套管送入胸膜腔，吸引完胸腔積液，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜，對可疑病變進行活檢[8]。觀察組患者術前先坐位并B超定位下行中心靜脈導管胸腔置入術，穿刺部位一般選肩胛下角線第8～9肋間，如胸水太多患者有呼吸困難癥狀，可先緩慢引流出部分胸水，如胸水少，健側臥位時B超無法定位進鏡部位，可沿中心靜脈導管注入適量生理鹽水(一般為500 ml左右，不注入氣體，避免發生空氣栓塞)，使健側臥位時患側進鏡部位胸腔胸水深度大約5 cm左右即可，胸腔鏡術后立即縫合進鏡切口，用50 ml無菌注射器從原先置入胸腔的中心靜脈導管緩慢抽出殘留氣體和液體，期間嚴密觀察心電、指脈氧、血壓，如患者無不良反應可一次性抽完，如患者出現咳嗽、氣緊癥狀立即停止并觀察，封堵引流管，注意觀察預防復張性肺水腫，必要時予相應處理，第2天再次用50 ml無菌注射器從置入的中心靜脈導管繼續緩慢抽氣抽液，抽完后復查胸片證實肺已復張即拔除中心靜脈導管。對照組患者術前不行中心靜脈導管胸腔置入，如健側臥位時患側進鏡部位胸腔胸水深度少于5 cm，沒有足夠的胸腔空間，可行胸腔穿刺術并注入適量生理鹽水。術后經進鏡部位切口置入16F引流管，縫合切口并固定引流管，引流管接水封瓶行普通胸腔閉式引流，觀察無氣體及液體引出后夾閉引流管，復查胸片，證實肺已復張即拔除引流管。

三、觀察數據

觀察兩組病例內科胸腔鏡檢查術后肺復張拔除引流管時間、并發癥發生率。觀察組術后當天即抽完氣體及液體，復查胸片證實肺復張并拔除引流管18例，術后第2天才能抽完氣體液體拔除引流管的7例，平均肺復張拔除引流管時間為1.3±0.5 d，出現術后并發癥2例(切口滲液0例，皮下氣腫2例)，發生率為8.0%，無其他嚴重并發癥。對照組術后肺復張并拔除引流管時間平均為4.1±1.3 d(2 d 3例，3 d 4例，4 d 10例，5 d 4例，6 d 3例，7 d 1例)，出現術后并發癥8例(進鏡切口滲液3例，皮下氣腫5例)，發生率為32%，無嚴重并發癥。

四、統計學方法

采用 SPSS 13.0軟件進行分析。兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用卡方檢驗，P<0.05具有統計學意義。

結 果

一、兩組病例術后平均肺復張拔除引流管時間比較，

觀察組患者平均肺復張拔除引流管時間為1.3±0.5 d, 對照組患者為4.1±1.3 d。 觀察組平均肺復張拔除引流管時間明顯短于對照組，P<0.01，差異有統計學意義。

二、兩組病例并發癥發生率對比

觀察組25例患者中，23例無并發癥，僅2例出現并發癥，并發癥發生率為8%。對照組25例患者中，19例無并發癥，6例出現并發癥，并發癥發生率為32%。觀察組并發癥發生率低于對照組，P<0.05，差異有統計學意義。

討 論

滲出性胸腔積液，經胸水化驗、胸水細胞學、經胸壁胸膜活檢，臨床仍大約有20%～30%的胸腔積液原因不明[1]，對于原因不明滲出性胸腔積液，可進一步行內科胸腔鏡檢查，診斷陽性率大大提高[9-10]。常規是內科胸腔鏡檢查術后經進鏡切口置入引流管并接水封瓶引流胸腔內殘留的氣體和液體，一般需置管時間為4～5 d[3-4]，對患者活動、舒適度及住院時間有一定影響。用中心靜脈導管行微創胸腔置管引流，引流管較小，創傷小，操作容易，引流管及引導鋼絲均柔軟，不易傷及臟層胸膜，對人體刺激較小，國內于1999年開始有報道用中心靜脈導管引流用于診療胸腔積液，此后大部分醫院逐漸將此方法用于滲出性胸腔積液的引流，并取得良好的效果。內科胸腔鏡檢查術前先行中心靜脈導管胸腔置入，術后即縫合進鏡切口并用無菌注射器從先前置入的中心靜脈導管緩慢抽氣，大部分患者能當天1次抽完胸腔內殘留的氣體和液體而無復張性肺水腫等明顯不良反應發生。術前如為大量胸腔積液，可先于術前1 d置入胸腔的中心靜脈導管引流出部分胸水，剩余胸水能使健側臥位時患側進鏡部位胸腔胸水深度在5 cm左右即可，從而盡可能減少大量胸水患者胸腔鏡檢查當天一次性抽完胸水發生復張性肺水腫的風險。術中從胸壁穿刺套管(trocar)也會進入較多氣體，但因肺壓縮時間較短，術后一次抽完也不易發生復張性肺水腫。一般認為肺壓縮時間超過72 h復張時才容易發生復張性肺水腫[11]。Feller-Kopman等[12]回顧分析了185例胸穿抽液患者，發現復張性肺水腫的發生與抽液量無相關，本觀察組患者無一例發生復張性肺水腫也進一步印證。少部分患者于抽出大部分氣體和液體后出現咳嗽、氣緊癥狀立即停止并封堵引流管，第2天也全部能抽完。該方法較內科胸腔鏡檢查術后行常規胸腔閉式引流明顯縮短置管時間，肺復張更快。常規胸腔閉式引流時胸腔內殘留氣體及液體排出較慢，置管時間長，切口愈合慢，易導致皮下氣腫及切口滲液，且因常規胸腔閉式引流管管徑較大，患者舒適度差，連接水封瓶也不利患者活動。我院內科胸腔鏡檢查術后使用提前置入胸腔的中心靜脈導管直接抽出殘留氣體和液體，較內科胸腔鏡檢查術后常規胸腔閉式引流，肺復張更快，明顯減少引流管留置時間及術后并發皮下氣腫、切口滲液等并發癥，患者術后舒適度更好，活動受限時間也明顯縮短，有明顯優勢，值得臨床推廣。

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(本文編輯：張大春)

黃進代，陳昌枝，馮潔美，等. 滲出性胸腔積液內科胸腔鏡檢查術后兩種引流方法的比較[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 75-76.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.018

537100 廣西貴港市人民醫院呼吸內科

黃進代，Email: huangjindai@163.com

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2015-12-01)