肺癌并不同肺葉單發小結節病灶的外科治療

任志國 李川,2 夏麗紅 玄云鵬 矯文捷

·短篇論著·

肺癌并不同肺葉單發小結節病灶的外科治療

任志國1李川1,2夏麗紅1玄云鵬1矯文捷1

支氣管肺癌； 結節； 外科； 預后

肺癌目前已經成為全球和國內發病率最高的惡性腫瘤[1-2]。臨床上，肺癌并肺內小結節性病灶的病例并不少見，若為多發小結節病灶，轉移癌可能性較大；單發小結節，良惡性質在手術前并不容易判斷，其中系同期多原發肺癌者也有所增加。而小結節病灶的性質，和腫瘤分期、治療策略以及預后密切相關。因此，臨床上對肺癌并肺內小結節性病灶的診治越來越重視[3-5]。但是，對于肺癌并不同肺葉單發小結節病灶的臨床治療的研究報告還不多，其外科治療策略的選擇并無定論，需根據臨床病情進行個體化治療[6]。本文總結我們2013年1月至12月間同期手術治療的30例肺癌并不同肺葉單發小結節病灶病例，報道如下。

資料和方法

一、 一般資料

本組患者共30例，男11例，女19例，年齡35～70歲，平均53.5±6.4歲。術前常規行胸部CT或增強CT、顱腦MR、頸部超生波、上腹部CT、全身骨放射性核素掃描、纖維支氣管鏡、肺功能等檢查，部分患者行PET-CT全身掃描檢查。原發肺癌術前分期及手術指征依據2011年第一版非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)[7]。術前評估患者有明確手術指征，無手術禁忌癥，患者同意同期手術治療原發肺癌和不同肺葉結節病灶，簽署手術知情同意書。參考文獻資料[3，8]，肺內小結節病灶入選標準為：與原發肺癌在不同肺葉，單發肺實質內結節，直徑≤2 cm。

二、 手術方式

本組30例原發性肺癌，均行根治性肺癌切除，肺葉切除+淋巴結清掃術，VATS手術28例，常規開胸手術2例。不同肺葉單發小結節病灶的同期處理：結節所在肺葉切除術3例，肺楔形切除術25例，結節摘除術2例。同側胸部手術26例，同期雙側胸部手術4例。手術標本均送快速病理學檢查及常規病理學檢查。

結 果

30例單發小結節術后病理學診斷：轉移性癌結節14例，炎性病變10例，錯構瘤2例，結核球2例，原發性肺腺癌2例。肺癌并不同肺葉單發小結節病灶同期手術30例，術后胸腔引流量平均為430±89 ml，術后胸引管平均置管時間為4.4±2.1 d，平均住院日為7.0±2.9 d。術后并發癥：房顫1例，肺不張1例，均對癥治療治愈，所有病例均治愈出院。

討 論

臨床上，肺癌并肺內小結節病灶的病例越來越多見。臨床中16%～28% 的NSCLC 患者術前CT 發現同側或對側伴有肺內結節，這些結節可能是良性結節，也可能是轉移性癌結節或者第二原發癌，同期多原發性肺癌與肺癌肺內轉移的預后明顯不同[6，9-10]。肺內小結節病灶的性質在術前鑒別非常困難，從而影響肺癌的準確分期，進而影響治療策略的選擇。如果是肺內多發小結節病灶，轉移癌可能性較大；而單發小結節病灶，良惡性質在取得病理學依據前較難判斷。肺癌患者的臨床分期、肺內單發結節位置、原發灶同一葉內的結節距原發灶的距離遠近與結節性質均有一定關系，距原發灶2 cm以內的小結節高度提示為惡性[3，6]。文獻報告，同期多原發性肺癌也有所增加，病理類型以腺癌為主，發病率約占同期原發性肺癌的1.6%，病理類型相同者約占86%[11]。

2007 年美國胸外科醫師協會( ACCP) 制定了肺部孤立性小結節的診療指南，對于小結節良惡性的鑒別主要基于兩個因素：患者罹患惡性腫瘤的危險性( 高齡、既往惡性腫瘤病史和吸煙史是惡性結節的高危因素) 以及肺部結節影像學表現特征( 包括大小、形態和倍增速度) 。該指南規范了危險因素的分層化、影像學檢查方法的選擇、影像學隨訪的頻率以及外科干預的時機[12-15]。2009年中國抗癌協會肺癌專業委員會提出了孤立性肺結節處理之中國共識，基于循證醫學的證據，制定臨床治療策略[16-18]。按照目前肺癌臨床實踐指南，肺癌伴同側肺葉結節，不論結節良惡性，是否與原發腫瘤在同一肺葉，均有手術指征。如果肺癌伴對側肺葉內小結節，若小結節系轉移癌，則臨床分期為晚期(Ⅳ期，M1a)，無手術指征；若小結節系良性病變，則原發肺癌仍有手術指征。但對側小結節在術前獲得病理學診斷有時候并不容易，不能因為對側小結節而輕易放棄肺癌切除術，如果對側小結節未同期或分期切除，應密切隨訪。可以同期先行對側小結節胸腔鏡下切除活檢術，待快速病理結果回報后，進一步進行腫瘤臨床再分期，決定是否同期行原發腫瘤根治性切除術。

本組同期手術治療肺癌并不同肺葉單發小結節病例30例，原發肺癌均行根治性手術切除，肺內小結節分別行肺葉切除、楔形切除、摘除術予以同期手術切除。30例肺內小結節病灶，原發性肺腺癌2例，炎性結節10例，錯構瘤2例，結核球2例，轉移性肺癌結節14例。手術標本均送術中快速病理學檢查，以指導進一步的手術方案。對于術前診斷不明確的外周小結節病灶，位于對側肺葉的，可以先行胸腔鏡下楔形切除術活檢。如果是雙原發肺癌，且患者能夠耐受雙肺葉切除，則按照肺癌根治原則，均行根治性切除術。肺被膜下小結節，邊界光滑清楚，有較好移動度，或有小鈣化點，考慮良性腫瘤如錯構瘤可能性大的，可以切開肺被膜，完整摘除腫瘤。所有病例均治愈，近期療效滿意。總結我們的初步經驗：對于肺癌并不同肺葉單發小結節病灶，依據術前檢查及術中探查情況，遵循規范化、個體化的治療原則，選擇合適的外科處理策略，可使患者最大獲益。

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6 郭俊唐, 梁朝陽, 周乃康, 等. 可切除肺癌伴肺內結節的診斷與外科治療[J]. 軍醫進修學院學報, 2012, 33(5): 454-456.

7 非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)專家組. 非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版). 2011年第一版.

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(本文編輯：王亞南)

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青島地區非小細胞肺癌早期診斷， 規范化與個體化治療多中心研究 青島市科技局 2012-1-3-(10)-nsh

266007 青島，解放軍第401醫院呼吸科1266003 青島，青島大學附屬醫院胸外科2

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