80歲以上高齡冠心病患者不停跳冠狀動脈搭橋術死亡危險的相關性分析

華琨 劉韜帥 董然

·論著·

80歲以上高齡冠心病患者不停跳冠狀動脈搭橋術死亡危險的相關性分析

華琨 劉韜帥 董然

目的探討影響我國高齡冠心病患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術(OPCABG)死亡的危險因素并建立相關危險預測模型。方法對北京安貞醫院2005年6月至2015年7月期間收治的273例80歲以上高齡患者行單純OPCABG 的資料，進行單因素分析和Logistic 多因素回歸分析，最終確立影響我國高齡冠心病患者OPCABG死亡的危險因素，建立相關危險預測模型，并對分析結果的校準度和分辨能力進行檢驗。結果本研究共納入80歲以上高齡患者273例，全部患者接受OPCABG手術，院內死亡15例，占5.49%，中位隨訪時間6年，全部死亡59例，占21.61%。Logistic多因素回歸分析結果提示：慢性阻塞性肺疾病(COPD)、是否急診手術、左主干病變、是否急性心肌梗死、左室射血分數(LVEF)是本組高齡患者死亡的獨立危險因素。對于模型應用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗，結果為χ2=5.871，P=0.662，受試者工作特征(ROC)曲線下面積為0.877。結論Logistic 多因素回歸分析結果提示，COPD、是否急診手術、左主干病變、是否急性心肌梗死、LVEF是我國高齡冠心病患者OPCABG手術死亡的獨立危險因素；由以上獨立危險因素所建立的危險預測模型具有良好的校準度和分辨能力。

老年患者； 非體外循環下冠狀動脈搭橋術； 手術死亡； 危險因素； 肺疾病，慢性阻塞性

目前國際上已對冠狀動脈搭橋手術(coronary artery bypass grafting, CABG)死亡率和并發癥的術前危險因素進行了比較深入的研究，并且建立了一系列危險預測模型，旨在對于該手術的死亡和并發癥進行準確有效的預測[1-2]。但是現有預測模型如，歐洲心臟危險因素評分(EuroSCORE)[3]，Cleveland危險評分等主要是針對歐美人群建立的[4]，雖然國內有些學者建立了針對中國人群的SinoSCORE危險評分[5-6]，但是該評分納入的人群年齡較輕，其代表性受到質疑，并未在國內廣泛應用[7-10]。特別是在人口老齡化的今天80歲以上的高齡冠心病患者呈不斷增加的趨勢，有越來越多的老年冠心病患者接受CABG手術。這些患者往往術前合并癥較多，手術風險較大[11-12]。因此，研究我國高齡冠心病患者冠狀動脈搭橋術死亡的危險因素，分析和建立相關危險預測模型是心胸外科的當務之急。本研究對北京安貞醫院2005年6月至2015年7月273例80歲以上高齡患者行單純非體外循環下冠狀動脈搭橋手術(off-pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)的資料進行回顧性分析和統計分析，旨在研究我國高齡冠心病患者OPCABG手術死亡的危險因素分析和建立相關危險預測模型。

資料與方法

一、研究對象

2005年6月至2015年7月在北京安貞醫院接受單純OPCABG手術治療的年齡80歲以上患者273例。術前合并高血壓167例(66.3%)，糖尿病69例(27.4%)，高脂血癥66例(5.3%)，腦血管疾病35例(13.9%)，合并頸動脈狹窄75例(29.8%)。

二、研究終點和危險因素

本研究的主要終點事件是全因死亡。全因死亡的定義為：所有發生在醫院或是隨訪期間的死亡包括心源性和非心源性的死亡。其中院內死亡15例，院外隨訪期間死亡44例。術后中位隨訪時間6年。既往研究報道冠脈搭橋手術可能的危險因素包括：年齡、性別、體重指數( BMI)、高血壓、糖尿病、腎功能不全、感染性心內膜炎、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、外周血管病、免疫抑制治療、腦血管病、既往心臟手術或介入治療、既往心肌梗死、充血性心力衰竭、心絞痛、心源性休克、心律失常、冠狀動脈造影左主干病變>50%、左心室射血分數(left ventricular ejection fractions, LVEF)、瓣膜疾病、左室內徑、術前最后一次肌酐值、術前最后一次血紅蛋白值、術前靜脈用硝酸酯藥物、術前用正性肌力藥、手術狀態(非擇期手術)、合并其他心臟手術、病變冠狀動脈數量。

三、統計學方法

首先，對收集的可能危險因素進行單因素分析，連續變量采用獨立樣本的t檢驗，分類和等級變量采用χ2檢驗。其次，將單因素分析后P<0.1的可能危險因素納入到多因素回歸分析。采用向前逐步選擇變量法篩選變量，P<0.05的變量得以保留,成為獨立危險因素。最后，建立危險預測模型并以bootstrap方法優化(再抽樣1 000次)。采用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗來評價分析結果的校準度即檢驗分析結果的預測精度，并采用受試者工作特征(ROC)曲線來評價分析結果的分辨能力。所有數據使用SPSS19.0軟件進行統計分析。

結 果

一、患者基本情況

入組的273例患者，術前平均LVEF(57.3±15.3)%，LVEF<50%患者31例(12.3%)，平均左室舒張末內徑(LVEDD)48.5±6.47，FEV1(80.7±12)%，FEV/FVC 81.3±8%，血肌酐95.8±17.7 μmol/L。術前冠脈單支病變8例(3.2%)，兩支病變29例(11.6%)，多支病變215例(85.2%)，左主干病變101例(40.4%)，前降支病變232例(92.1%)，對角支病變62例(24.6%)，回旋支病變180例(71.4%)，右冠狀動脈病變188例(74.6%)，陳舊性心肌梗死51例(20.3%)。加拿大心絞痛分級(CCS)：Ⅰ～Ⅲ級248例(98.4%)，Ⅳ級4例(1.6%)。紐約心功能分級(NYHA)Ⅰ～Ⅱ級145例(57.8%)，Ⅲ～Ⅳ級107例(42.2%)。

二、臨床結果

全部患者接受OPCABG手術，其中院內死亡15例，占5.49%，中位隨訪時間6年，全部死亡59例，占21.61%。

三、單因素分析結果

通過單因素分析性別、BMI、COPD疾病史、冠心病家族史、腦梗史、偏癱史、心衰史、是否急診手術、左主干病變、LVEF、是否急性心肌梗死、心絞痛分級、術前最后一次肌酐值入選、術前靜脈用硝酸酯藥物、術前用正性肌力藥物、左室內徑為構成高齡冠心病患者OPCABG手術危險的單因素(P<0.10)。 在單因素分析中高血壓、吸煙、糖尿病、腎功能不全、外周血管病、既往PCI治療、病變冠脈數量、術前血脂情況、術前合并室壁瘤、肺動脈高壓、頸動脈狹窄等因素不符合單因素入選條件(P>0.10)。

四、多因素分析結果

將上述單因素入選的因素進入多因素Logistic回歸分析，逐步前進選擇自變量，經過回歸方法篩選上述因素中有5個是我國高齡冠心病患者OPCABG手術死亡的獨立危險因素，分別是：COPD、是否急診手術、左主干病變、是否急性心肌梗死、LVEF(P<0.05)。

五、危險預測模型評價

采用Hosmer-Lemeshow χ2檢驗來評價分析結果的校準度即檢驗分析結果的預測精度(χ2=5.871，P=0.662)。結果說明利用得出的獨立危險因素進行預測的結果和實際結果符合度較好，沒有顯著性差異。采用受試者工作特征ROC曲線來評價分析結果的分辨能力，曲線下面積(AUC)為0.877，表明模型的對于死亡和存活的分辨能力良好。

討 論

隨著人口老年化的進程，越來越多的老年冠心病患者需要接受CABG手術[13-15]。特別是80歲以上的高齡冠心病患者呈不斷增加的趨勢，這些患者手術風險較其他年齡患者明顯增大，手術死亡率較高。因此，對于這類高齡冠心病患者是否應該接受CABG手術治療存在一定的爭議。

在實際臨床工作中，對于高齡冠心病患者是否行OPCABG治療主要還是根據外科醫生的主觀經驗性評估和患者及患者家屬的意愿，暫缺乏客觀、準確、統一、簡單實用的手術危險評分系統。目前急需一套適合國人的高齡患者接受OPCABG手術的危險預測系統，通過該系統外科醫生可以客觀地評估某個患者通過手術獲得的受益是否高于或低于手術的風險，將高齡患者分為高危組和低位組，為臨床決策提供指導，并且優化醫療衛生資源合理分配[16-17]。

目前，國際上已有一些冠脈搭橋危險因素預測模型如： EuroSCORE，Cleveland危險評分，Parsonnet評分等，這些危險因素模型主要是針對歐美人群建立的，建立時間都較早，基本都是在上世紀90年代初，且患者接受的手術都為停跳下冠脈搭橋手術，手術技巧和嫻熟程度都不如現在。而且對于我國高齡患者和不停跳搭橋手術的危險預測存在一定局限性。雖然國內有些學者建立了針對中國人群的SinoSCORE危險評分，但是該評分納入的人群年齡較輕，其代表性受到質疑，并未在國內廣泛應用。因此，本研究的目的是分析我國高齡冠心病患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術死亡的危險因素并建立相關危險預測模型。

既往的研究發現主要的獨立危險因素包括手術狀態、年齡、既往心臟手術、性別、LVEF、左主干狹窄的程度、冠狀動脈數量等。基于我們自己的數據庫的研究結果發現有5個獨立危險因素，分別是COPD、是否急診手術、左主干病變、是否急性心肌梗死和LVEF。這個結果基本與之前的結果一致，但是也存在一定的差異，特別是COPD是高齡患者術后新發現的獨立危險因素。本研究的危險因素中未包括性別、既往心臟手術、冠狀動脈數量。這可能與我們的病例和所收集的相關基線變量有關。研究只針對術前的危險因素進行分析，術中和術后的因素沒有納入，考慮到所選病例術中環境及操作規范類似，術后ICU 處理亦很規范統一，因此未納入術中術后相關危險因素。

綜上所述，本研究通過自己的臨床數據我們確定了我國高齡冠心病患者非體外循環下冠狀動脈搭橋術死亡的危險因素和建立了一套適用于我國人群的危險預測模型。同時也為今后多中心手術風險預測模型的建立提供一定的參考。

但是本研究尚有一定的局限性：首先，單中心回顧性的研究資料其代表性是值得考慮的問題。下一步我們將與國內多家心臟中心聯合開展一系列多中心前瞻性研究。其次，研究樣本量較小，究其原因是80歲以上搭橋患者報道較少，雖然本研究患者的樣本數在國內甚至是國外也是較少報道的。今后我們將繼續納入此類患者，擴大樣本量，進一步完善我國高齡冠心病患者OPCABG手術相關危險預測的模型。

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(本文編輯：張大春)

華琨，劉韜帥，董然. 80歲以上高齡冠心病患者不停跳冠狀動脈搭橋術死亡危險的相關性分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(1)： 64-67.

Risk Factors and prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting: Analysis of the Database from a Single Center of Anzhen hospital

HuaKun,LiuTaoshuai,DongRan.

DepartmentofCardiovascular,Surgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeart,LungandVesselDisease,Beijing100029,China

DongRan,Email：dongran6618@hotmail.com

Objective To assess risk factors and establish prediction model for mortality in octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG), to supply help for medical decision and basis for medical strategy accordingly. Methods The clinical information was from the Anzhen Hospital. From June 2005 to July 2015 patients underwent OPCABG in our hospital, of whom 273 patients were aged 80 years or older. First of all the potential risk variables were identified through literature reviewing and referring other risk models. The data collection proceeded according to the potential risk factors. Univariate analysis and logistic regression were applied to find the potential risk factors. Risk factors and prediction model for mortality were confirmed. The calibration and discrimination of the prediction model were tested at last. Results 273 patients aged 80 years or older underwent isolated OPCABG were recruited. In hospital coronary operative mortality was 5.49% (15/273). Median follow-up duration was 6 years. All cause mortality rate was 21.61 %(59/273). Four variables: left main disease>50%, left ventricular ejection fraction (LVEF), acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent were independently correlated with OPCABG operative mortality. The results of Hosmer-Lemeshow test was χ2=5.871,P=0.662. The results of discrimination assessing by area under receiver-operating characteristic (ROC) curve was 0.877. Conclusions The following risk factors are associated with increased operative mortality of octogenarians with off-pump coronary artery bypass grafting in China: Left main disease> 50% LVEF, acute myocardium infraction before surgery, operative status selective or emergent. The prediction model established by the four potential risk factors was proven to perform well by some statistic tests.

Octogenarians; Coronary heart disease; Off-pump coronary artery bypass grafting; Risk factor; Chronic obstructive pulmonary disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.01.014

首都醫科大學基礎-臨床科研合作基金(16JL12)

100029 北京，首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟外科

董然， Email：dongran6618@hotmail.com

R563

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2016-11-22)