顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

馮華

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顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱腦創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

馮華

重型顱腦損傷后腦水腫及顱內(nèi)血腫可引起ICP增高，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷甚至死亡的主要原因，因此，ICP監(jiān)測至關(guān)重要。150年來，顱腦外傷的死亡率有2次明顯的降低，最近一次是由CT和ICP監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用帶來的，死亡率由50%降低至30%左右。由此可知ICP監(jiān)護(hù)在顱腦外傷中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但從顱腦外傷、ICP監(jiān)護(hù)的臨床試驗(yàn)來看，至今仍缺少令人信服的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來證明ICP監(jiān)測不可替代的作用。

《重型顱腦外傷救治指南》（2007版）將ICP監(jiān)測作為Ⅱ級推薦，其主要原因是缺乏多中心隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。2012年在The New England Journal of Medicine于2012年發(fā)表了一篇包含324例患者的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，年齡最小者13歲，將患者分為ICP監(jiān)測組和影像-臨床（imaging-clinical examination group，ICE）組，主要終點(diǎn)事件包含了21個子項(xiàng)目，其中包括生存期（意識、功能等）以及次要終點(diǎn)事件，如ICU住院日和并發(fā)癥等。2組對比顯示ICP監(jiān)測對生存期的改善并不顯著。該研究引起了較大爭議，主要是研究對象的異質(zhì)性比較大：（1）包含13歲以上的未成年人，而未成年人恢復(fù)較好；（2）入選依照GCS評分，未對損傷部位、嚴(yán)重程度等進(jìn)行分層；（3）院前救治情況差異大。另外實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)也存在問題：（1）《重型顱腦外傷救治指南》（2007版）推薦依據(jù)CT檢查結(jié)果判定是否行ICP監(jiān)測；（2）該研究設(shè)計(jì)可能將部分CT結(jié)果較好、癥狀較輕的患者納入ICP組，低估了ICP監(jiān)測的應(yīng)用價值。在評價手段方面，對結(jié)果的解釋也存在爭議。2組治療手段大同小異，這是導(dǎo)致結(jié)果差異不顯著的一個重要原因。……