夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗

孫先航趙可寧

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2．江蘇省中醫(yī)院

夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗

孫先航1趙可寧2

1.南京中醫(yī)藥大學 南京 210029 2．江蘇省中醫(yī)院

[目的]探討國醫(yī)大師夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗。[方法]學習夏桂成教授對子宮腺肌病痛經(jīng)病因病機的認識，總結(jié)其運用補腎調(diào)周方法分期辨證論治子宮腺肌病痛經(jīng)的經(jīng)驗。[結(jié)果]夏老認為本病病機關(guān)鍵為本虛標實，本虛者腎陽虛是其發(fā)病的根本，標實者血瘀是其病理基礎(chǔ)。腎陽不足，溫煦失司，影響沖任氣血的調(diào)暢，從而導(dǎo)致氣滯血瘀發(fā)為痛經(jīng)。根據(jù)“急則治標，緩則治本”原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時，從標論治，控制疼痛，主要體現(xiàn)在解痙止痛、溫陽利濕、寧心安神三個方面。平時宜治本求因，即補腎調(diào)周，尤其重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽，并注重患者生活起居、情志飲食方面的配合，每獲佳效。[結(jié)論]夏桂成教授運用補腎調(diào)周思想治療子宮腺肌病痛經(jīng)，療效頗顯，值得臨床進一步學習與推廣。

夏桂成；子宮腺肌病；痛經(jīng)；補腎調(diào)周；腎虛血瘀；臨床經(jīng)驗

Abstract:[Objective]To discuss the clinical experiences and unique views of Professor XIA Guicheng,a master of Chinese medicine in treating adenomyosis dysmenorrhea.[Method]To analyze the understanding of professor XIA Guicheng about the pathogenesis of adenomyosis dysmenorrhea.To sum up the clinical experiences in treating adenomyosis dysmenorrhea according to the kidney to adjust the cycle.[Result]For adenomyosis dysmenorrhea,XIA believes that the pathogenesis of this disease is the key virtual reality.The virtual refers to the deficiency of kidney-yang which is the root of its occurrence.The subject refers to the blood stasis which is its pathological basis.The deficiency of kidney-yang losses of warm effect,leading to stagnation of Qi and blood stasis for dysmenorrhea.According to the principle of"Ji ze zhi biao,huan ze zhi ben",when the dysmenorrhea attacks severely,we should control the pain from the standard treatment,mainly including relieving spasm and pain,warming Yang wet and tranquilizing mind.We ought to value the root cause in normal time,that is the kidney to adjust the cycle.In particular,we pay attention to the inter ovulation period of warming kidney to help Yang,and the patient's daily life,emotional diet.[Conclusion]Professor XIA Guicheng's experience in treating adenomyosis dysmenorrhea is worth to spread.

Key words:XIA Guicheng;adenomyosis;dysmenorrhea;tonifying the kidney and regulating menstruation;renal deficiency and blood stasis;clinical experience

子宮腺肌病是指具有活性的子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層的一種婦科常見疾病。該病好發(fā)于30～50歲的育齡婦女，近年來發(fā)病率呈逐步上升和年輕化的趨勢，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大、不孕等。其中痛經(jīng)為子宮腺肌病最主要的臨床表現(xiàn)，約占子宮腺肌病患者的64.8%～77.8%[1]。主要表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)，嚴重影響婦女的身心健康和生活質(zhì)量。目前西醫(yī)治療腺肌病痛經(jīng)，多采取口服藥物、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)或手術(shù)治療[2]。西醫(yī)藥物多為對癥治療及內(nèi)分泌治療，副作用大，且停藥后痛經(jīng)等癥狀容易復(fù)發(fā)；手術(shù)會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，不易被患者所接受。相比之下，中醫(yī)藥不僅能夠緩解甚至消除痛經(jīng)癥狀，還具有副作用小、遠期療效穩(wěn)定等獨特優(yōu)勢，因此越來越受到患者的青睞。

國醫(yī)大師夏桂成教授，業(yè)醫(yī)60余載，根據(jù)長期的臨證實踐經(jīng)驗，創(chuàng)立了“心-腎-子宮”軸理論，認為女子生殖生理的全過程以“腎”為本，倡導(dǎo)以“補腎”為主，并順應(yīng)月經(jīng)周期各階段的陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律進行辨證論治，此即“補腎調(diào)周”思想，目前被廣泛應(yīng)用于臨床婦科疾病的診治，療效頗著。筆者有幸跟隨夏老徒弟趙可寧主任學習，趙師深得夏老學術(shù)思想的真諦，將“補腎調(diào)周”運用于子宮腺肌病痛經(jīng)的治療方面取得滿意的效果。現(xiàn)將夏桂成大師臨證經(jīng)驗簡述如下。

1 腎虛為本，血瘀為標

子宮腺肌病的病名，在中醫(yī)學典籍中未見明確記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。痛經(jīng)癥狀的描述，最早見于張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》:“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之。”《諸病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風冷之氣，客于胞絡(luò)，損傷沖任之脈”[3]。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)門》中提到：“經(jīng)水欲行而肝不應(yīng)之，則抑拂經(jīng)氣而痛生。”[4]從現(xiàn)代醫(yī)學的病因角度來看，子宮腺肌病痛經(jīng)的發(fā)生可能與雌激素、前列腺素（PG）、縮宮素受體（OTR）、神經(jīng)介質(zhì)、病灶范圍等因素有關(guān)[5]。

腎者，為生殖之本，經(jīng)血之源，陰陽之宅，與婦女之月經(jīng)、胎孕關(guān)系密切。《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡婦人經(jīng)行作痛，挾虛者多，全實者少……然有氣血本虛，而血未得行者，亦每拒按，故于經(jīng)前亦常有此證，此以氣虛血滯，無力流通而然。”[6]明確說明痛經(jīng)的形成在于本虛標實，而所謂夾虛者實指腎而言，即腎陽不足乃痛經(jīng)之根本。明·武之望《濟陰綱目》認為：“經(jīng)事將行，臍腹絞痛者，氣滯血澀故也。”[7]《竹林寺女科》中亦有“經(jīng)水將來，而臍腹絞痛，此血澀不行以作痛也”[8]的記載。可見血瘀是本病的病理基礎(chǔ)，這一觀點已成為眾醫(yī)家的共識。

夏桂成教授認為本病多因正氣不足，腎虛氣弱，六淫外襲，七情內(nèi)傷，或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調(diào)，余血流注于子宮沖任脈絡(luò)之外，或手術(shù)損傷等因素導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖戾，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病機是血瘀。瘀血阻滯，不通則痛而見痛經(jīng)，血不能歸經(jīng)而見月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等癥，沖任二脈被阻滯，陰陽兩精無法相搏而出現(xiàn)不孕，瘀血積久遂成癥瘕。其中，經(jīng)產(chǎn)余血，一方面隨著腎陰陽的消長轉(zhuǎn)化溢于脈絡(luò)之外，另一方面其本屬于陰，陰長則留瘀亦長，得陽長始有所化，亦出現(xiàn)消長的轉(zhuǎn)化，異位的子宮內(nèi)膜不易吸收，不易消散，所以本病在臨床上屬難治的疾患。

2 急則治標，緩則治本

痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要癥狀之一，由于女性的生理和心理特點，痛閾低，對痛經(jīng)的反應(yīng)比較強烈，嚴重影響其日常生活和工作。因此治療上，夏老根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時，從標論治，控制疼痛，平時宜治本求因，即補腎調(diào)周。

從標論治時主要體現(xiàn)在解痙止痛、溫陽利濕、寧心安神三個方面[9]。其一解痙止痛：歷代醫(yī)學家一致指出“不通則痛”“通則不痛”，血瘀貫穿于本病始終，大多從瘀論治，但夏老在臨床上體會到活血化瘀、通暢氣血，如血府逐瘀湯雖可用于腺肌病痛經(jīng)的治療，但往往止痛效果欠佳，故常在化瘀消癥湯劑中加入延胡索、乳香、沒藥、五靈脂等品，加強止痛。痛經(jīng)之所以發(fā)作劇烈，與子宮的收縮強度有關(guān)，因此控制子宮的痙攣收縮，有利于控制疼痛，一般臨床上常用全蝎、土鱉蟲、葛根等解痙藥物。其二溫陽利濕：根據(jù)“血得熱則行，遇寒則凝”之理，治療上除活血化瘀外，還需要佐以溫陽，以推動血行，助陽補腎，諸如肉桂、川斷、艾葉、烏藥、桂枝等品。此外經(jīng)血內(nèi)含大量的液體，中醫(yī)上即指濕濁而言，利濕化濁有助于經(jīng)血下行，通利血脈，從而緩解疼痛，夏老臨床常用利濕藥物主要有茯苓、薏苡仁、澤瀉、蠶砂等。其三寧心安神：《素問·至真要大論》云，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明疼痛與心有關(guān)，故而酌加一些寧心安神之品，如鉤藤、制遠志、蓮子心、青龍齒等，臨床驗之確有實效。

平時治本方法主要是補腎調(diào)周法。夏老將腺肌病痛經(jīng)的基本病機與月經(jīng)周期中的生理變化特點綜合分析，不僅按月經(jīng)周期中的不同時期特點進行調(diào)經(jīng)，更重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽。夏老認為一則陽長至重達到重陽水平，重陽才會轉(zhuǎn)化為陰，經(jīng)血亦將順利下行，陽不足，無法達到重陽，轉(zhuǎn)化必不利，經(jīng)血下行亦不暢泄，不通則發(fā)為痛經(jīng)；二則陽氣可以溶解血瘀，分化濕濁、痰脂，陽不足，血瘀、濕濁、痰脂三者凝結(jié)，形成血瘀之證。因此只有通過促進陽長，陽長至重才能促進轉(zhuǎn)化順利，才能較好地溶解異位子宮內(nèi)膜性質(zhì)的瘀濁，而且瘀濁必須達到完全溶解，才可能被吸收，以達到控制和消散的目的，類似于前人所謂“養(yǎng)正則積自除”。具體分期治法如下：行經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰，是新舊交替時期，化瘀才能生新，留得一份瘀，就影響一分新生，治以活血化瘀為主，佐以補腎助陽，因為補腎助陽藥物有溶解子宮內(nèi)膜和使其松軟的作用，并增強陽長的水平，陽長至重，有利于轉(zhuǎn)化順利，方選膈下逐瘀湯加減，藥用炒當歸、赤芍、白芍、五靈脂、香附、延胡索、益母草、全蝎、莪術(shù)、肉桂加減。經(jīng)后期陰長陽消，血海空虛，治以滋陰養(yǎng)血、化瘀消癥，方選歸芍地黃湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、五靈脂加減。經(jīng)間排卵期重陰轉(zhuǎn)陽，絪缊樂育之氣血活動，排出精卵，治以補腎調(diào)氣血，輔以活血消癥，方選補腎促排卵湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、淮山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、黃芪、紫石英、五靈脂加減。經(jīng)前期陽長陰消，陽旺則血脈流通，治以補腎助陽、化瘀消癥，方選夏老驗方補陽消癥湯加減，藥用炒當歸、赤芍、白芍、淮山藥、川斷、丹參、五靈脂、石見穿、骨碎補加減。臨證時需結(jié)合患者全身及局部癥狀，隨癥加減，以奏良效。如伴經(jīng)行量多者，可酌加蒲黃炭、五靈脂、馬鞭草、茜草、仙鶴草等品以化瘀止血；伴經(jīng)行量少者，可加桃仁、紅花、川芎、川牛膝以活血通經(jīng)；伴經(jīng)前乳房脹痛明顯者，可加醋柴胡、香附、枳殼、絲瓜絡(luò)以理氣通絡(luò)止痛；伴小腹冷痛喜溫、畏寒肢冷者，加桂枝、烏藥、艾葉以溫經(jīng)散寒等。

3 注重起居，調(diào)攝情志

夏老在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)治療子宮腺肌病痛經(jīng)不僅要重視中醫(yī)藥物，還要關(guān)注患者生活起居、情志飲食方面的配合。這一觀點的支持證據(jù)源于臨床大樣本的研究。調(diào)查結(jié)果顯示反復(fù)宮腔操作史、妊娠次數(shù)多、避孕方式、長期嗜食辛辣生冷食物、情志多憂多怒、長期吸煙等均是子宮腺肌病痛經(jīng)發(fā)病的相關(guān)危險因素[10]。此外，長期疼痛者常伴有心理精神異常和性功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)40%～60%的慢性疼痛患者都伴隨一定程度的抑郁癥狀，不僅給自身帶來很大的痛苦，還給社會造成極大的負擔[11]。因此在治療的過程中囑患者調(diào)節(jié)合理的生活飲食、忌食生冷食物、注意保暖、擁有健康的心態(tài)情感不可忽視。

4 驗案舉隅

周某某，女，28歲，2016年3月11日初診。主訴：經(jīng)行腹痛 2 年余。現(xiàn)病史：初潮：14 歲，3～4/35～40，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)第一天為甚，伴惡心嘔吐，周身冷汗，曾口服止痛藥物效果不顯，腰酸，經(jīng)前乳房脹痛。生育史：0-0-1-0，未避孕1年未孕。2015年12月17日于月經(jīng)周期第三天查生殖激素示T 34.4ng·dL-1、E2 30ng·L-1、FSH 7.15mIU·L-1、LH 2.58 mIU·L-1、PRL 16.62ng·L-1，2015 年 11 月 24 日查腫瘤指標示CA125 25.7IU·L-1、CA199 6.83U·L-1、CEA 1.35ng·L-1，2016 年 11 月 30 日查 EMAb-IgG（+）、IgA（-）、IgM（-），2016年 3月 11日查婦科 B超示 UT 5.6×5.4×5.0cm，EM 0.5cm，子宮后壁見局限型回聲區(qū)，大小約3.3×2.8cm，LOV 3.4×2.0cm，ROV 2.8×1.9cm，子宮后方見無回聲區(qū)，前后徑約2.0cm，提示子宮腺肌病可能、盆腔積液。末次月經(jīng)2016年2月22日，4天凈，量中，色紅，有血塊，痛經(jīng)第一至第三天為甚。刻下：經(jīng)周第19天，帶下量少，未見明顯拉絲樣帶下，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦細。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（腎虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：子宮腺肌病，繼發(fā)性不孕癥。治以滋陰養(yǎng)血、化瘀消癥法。處方：鱉甲10g、山藥10g、山萸肉 10g、續(xù)斷 10g、茯苓 10g、丹參 10g、赤芍10g、白術(shù) 10g、炙黃芪 10g、蛤殼 20g、雞內(nèi)金 10g、五靈脂10g、菟絲子10g、葉下珠20g、白花蛇舌草30g、鹿角片10g，11劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。3月22日二診：患者經(jīng)周第30天，帶下量少，昨日見到透明拉絲樣帶下，神疲乏力，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細。治以補腎促排卵法。處方：丹參10g、赤芍10g、山藥 10g、山茱萸 10g、茯苓 10g、川斷 10g、菟絲子 10g、五靈脂 10g、炙黃芪 10g、蒼術(shù) 10g、蛤殼 15g、鹿角片10g、茺蔚子10g、石見穿15g、香附10g、葉下珠 20g、連翹 10g、柴胡 10g，7 劑，水煎服，日 1 劑，早晚溫服。3月29日三診：患者經(jīng)周第37天，帶下量中，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦細。治以補陽消癥法。處方：當歸10g、赤芍10g、白芍10g、淮山藥10g、山茱萸 10g、川斷 10g、丹參 10g、五靈脂 10g、石見穿15g、桃仁10g、紅花12g、山慈菇 10g、白花蛇舌草30g、連翹10g，6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。4月4日四診：患者月經(jīng)至，經(jīng)周第1天，量中，色暗紅，有血塊，痛經(jīng)，腰酸，經(jīng)前乳脹，神疲乏力較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦滑。治以溫經(jīng)止痛、活血化瘀法。處方：香附10g、延胡索10g、烏藥10g、莪術(shù) 10g、全蝎 3g、益母草 15g、吳茱萸 3g、五靈脂10g、生甘草 5g、桂枝 10g、丹皮 10g、姜半夏 6g、陳皮 6g、白花蛇舌草 30g、葉下珠 20g、桃仁10g、紅花 12g，5劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。以上述方法調(diào)理2月，患者自訴痛經(jīng)癥狀較前緩解，于2016年5月10日BBT高溫相13天，血查β-HCG陽性，示懷孕。后予中藥保胎治療，順產(chǎn)1子。

按：該案患者病機歸屬于正氣不足，腎虛氣弱，加之六淫外襲，七情內(nèi)傷，導(dǎo)致臟腑失和、氣血乖戾，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病機是血瘀。瘀血阻滯，不通則痛而見痛經(jīng)，沖任二脈被阻滯，陰陽兩精無法相搏而出現(xiàn)不孕，瘀血積久遂成癥瘕。治療圍繞腎虛血瘀的病機特點，順應(yīng)月經(jīng)周期性變化規(guī)律進行補腎調(diào)周，痛經(jīng)緩解明顯，亦得胎孕之喜。

5 小結(jié)

子宮腺肌病痛經(jīng)，作為臨床婦科常見病、疑難病，嚴重影響婦女的身心健康和生存質(zhì)量。夏桂成教授經(jīng)過長期臨證實踐，治療腺肌病痛經(jīng)時根據(jù)“急則治標，緩則治本”的治療原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時，從標論治，控制疼痛，主要在于解痙止痛、溫陽利濕、寧心安神三個方面，平時宜治本求因，即在化瘀消癥法基礎(chǔ)上，進一步拓展，從整體觀出發(fā)，以補腎調(diào)周法為大法，將腺肌病痛經(jīng)的基本病機與月經(jīng)周期中的生理變化特點綜合分析，不僅按月經(jīng)周期中的不同時期的特點進行調(diào)經(jīng)，更重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽。同時，注重患者生活起居、情志調(diào)攝，以配合中醫(yī)藥物更好地發(fā)揮作用，每每效果顯著，且具有副作用小、遠期療效穩(wěn)定的獨特優(yōu)勢，值得臨床進一步推廣與發(fā)展。

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Clinical Experience of Professor XIA Guicheng in Treating Dysmenorrhea of Adenomyosis

SUN Xianhang1,ZHAO Kening2
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Chinese Medicine(210029),China;2.Jiangsu Province Hospital of TCM

R273

A

1005-5509（2017）09-0734-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.09.006

2017-04-24）