胃食管反流病與心房纖顫關系研究進展

祝志開 克力木·阿不都熱依木

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是胃內容物反流入食管從而引發反酸、燒心、胸痛、咳嗽等癥狀和(或)并發癥的一種疾病[1]。GERD的典型癥狀是反酸、燒心和胸痛，非典型的癥狀有噯氣、呃逆、上腹痛、腹脹、咽喉部異物感、吞咽痛、吞咽困難等，還有如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎等食管外癥狀[2]。在西方國家GERD患病率比較高，2009年西方國家成年人中患病率可達20%～30%，約有7%的成年人每日有1次反流[3]。亞洲地區患病率為6%～10%[4]。2012年我國北京、上海等地流行病學調查結果顯示GERD患病率5.77%，新疆維吾爾自治區患病率接近西方，可達20%～30%[3]。GERD患病率在全球范圍內正呈逐年上升趨勢，且有年輕化趨向[3]。

心房纖顫，即房顫在心律失常中常見，在美國40歲以上的人群中，心房纖顫患病率約為25%[6-7]。近年來，我國研究資料顯示[8]我國房顫患病率為0．77%，隨著年齡的增長呈顯著增高的趨勢，50～59歲年齡組的患病率為0.5%，80歲以上年齡組的患病率為7.5%。而西方國家房顫患病率在60歲年齡組為1%，80歲以上年齡組的患病率為10%。有學者認為[7]在未來50年的人口老齡化的時間里，房顫患者人數將增加1倍。房顫的輕重受心室率快慢的影響，心室率超過150次/min，患者可能發生心絞痛與充血性心力衰竭，若心室率<150次/min，患者可無癥狀。房顫并發體循環栓塞的危險性很大。多數房顫患者心律絕對不整齊、心音強弱不等、脈搏短絀(脈率<心率)，當心室率<90次/min或>150次/min時，節律不規則可不明顯。

房顫的機制尚不明確，折返和異位(觸發)活動目前被認為是房顫的主要電生理機制。近年來，隨著對房顫發生機制的研究的增加，證明了許多因素如心臟結構重構、炎癥及交感-迷走神經失衡在房顫發生中起著重要的作用。

一、GERD與房顫之間的關系

房顫與GERD是兩個不同領域的常見疾病。而房顫似乎比GERD更加常見，且患病率隨年齡的增長而增加[7]。Taugas等[6]1997年首次通過刺激食管引起心率變化的試驗，發現對14例受試者食管下段進行電刺激或機械刺激，能使心率明顯下降，認為食管下段的刺激加強了呼吸驅動的心臟迷走傳入機制，而減弱了交感神經的傳入。2003年Weigl等[7]首次報道了有關GERD與房顫關系的觀察研究，89例GERD患者中18例患者(其中12例男性，6例女性，年齡39～69歲)有孤立性房顫，其中GERD通過胃鏡進行確診，房顫依靠心電圖來診斷，即在胃鏡檢查前3個月，患者至少有2次房顫與竇性心律交替的心電圖表現，則診斷為單純性房顫(將慢性房顫患者排除)，患者一旦確診為GERD，將接受至少2個月標準劑量的質子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPI)治療，經治療后14例(78%)患者胃腸道及房顫相關癥狀得到改善，且心電圖均呈竇性心律，期間抗心律失常藥物的劑量沒有增加，也未給予其它新的藥物；此外，其中5例患者停止服用抗心律失常藥物，研究表明，抗反流藥物對于房顫合并GERD患者有良好的臨床效果。近年來，關于二者之間關系的相關報道[9-10]雖然不是很多，但其研究正呈增加趨勢。

有研究者[11]曾采用Cox比例風險回歸對研究組GERD患者及對照組有無合并房顫進行分析，結果研究組GERD患者合并房顫例數明顯多于對照組，從而得出結論，GERD患者房顫發生率較非GERD患者高，GERD增加房顫風險是獨立相關的。在一項探索GERD和房顫之間潛在關系的回顧性研究中[12]，以第九次修改的房顫和GERD的診斷為標準，通過對163 627例患者的研究發現，7 992(5%)例患者存在房顫，47 845(29%)例患者患有GERD，經過心血管疾病危險因素調整后，GERD患者合并房顫例數減少不明顯，顯然GERD的存在一定程度增加了患者房顫的風險，加以證明了GERD和房顫的相關性。

二、GERD與房顫相互作用機制

一些研究者通過觀察性研究發現[6,12-14]，GERD合并房顫患者中反流性食管炎的存在和發作可以引發陣發性房顫。多種炎性細胞(如白細胞、單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及肥大細胞等)及因子均參與房顫的發生[6,8,13-15]。有研究發現[8]，炎性反應參與細胞電活動中的電重構，炎性反應中間產物及炎癥因子可以作用于鈉-鈣交換體、鈣泵、L型鈣通道等，減少鈣離子的內流，使得細胞質內鈣離子濃度升高(即鈣超載)，肌質網內鈣離子濃度降低，而外向鉀電流并未受到明顯影響，致使心肌收縮時間、舒張時間和收縮幅度下降，從而使有效不應期縮短和動作電位時程下降，誘發房顫的發生；另外還發現，孤立性房顫患者心房組織及血漿中部分炎癥因子升高，由于房顫的頻繁發作，從陣發性房顫轉變為持續性房顫，可看出炎性反應程度不斷加重可導致房顫的持續發作。在一些臨床治療及研究中發現，服用PPI可以改善房顫癥狀，減少房顫的發作次數，甚至可促進房顫轉化為竇性心律[7,16]。因此，GERD引起的炎癥可能是GERD導致房顫發作的重要原因。

有報道稱[6]，自主神經系統在觸發和維持房顫中起一定作用，特別是迷走神經作用更加明顯，而GERD患者的食管酸反流可導致迷走神經過度刺激，從而可推斷GERD使迷走神經受刺激后引發了房顫。也有研究指出[17]，構成心臟自主神經系統的交感神經與迷走神經受刺激后均可誘發房顫的發生，一般情況下房顫的發生和維持是交感神經與迷走神經共同參與的，單純由迷走神經或交感神經興奮性增高所介導的房顫并不多見。交感-迷走神經失衡是觸發房顫的主要機制之一，雖然交感神經和副交感神經與房顫有關，但迷走神經興奮所釋放的膽堿能成分似乎在啟動房顫中起著重要作用[6]。

GERD的發作可誘發房顫，房顫也可誘發胃食管反流的發生[9，18]。有研究指出[19]房顫的存在增加了GERD的發病率，房顫被認為是GERD發生的一個危險因素。心臟結構重塑在引起并維持房顫中起著重要作用，房顫伴隨著進行性的心房結構重構，而心房纖維化則是心房結構重構最顯著特征，心房纖維化又是房顫患者的共同特點[20-21]，左心房擴大和原纖化可壓縮或刺激鄰近的下段食管，從而可能引起GERD的發生。然而，由于房顫的發病機制復雜，房顫導致GERD的具體發生機制以及GERD導致房顫發生的機制都尚不明確，目前大多都是一些理論推斷與假說，尚需要進行臨床研究方來明確其相互作用機制。

三、總結

GERD與房顫看似并不相關，卻有著隱秘的關系。雖然多項研究均顯示GERD與房顫相關，認為反酸、反流引起反流性食管炎，這些局部或全身輕微炎癥反應進一步觸發房顫發生[12-14]。即便如此，但目前所有的文獻報道及臨床研究甚少，致使GERD引起房顫的具體機制尚不明確。

總之，GERD與房顫的關系目前還處在初步研究階段。GERD引起房顫以及房顫引起GERD的具體機制尚不完全清楚，炎癥和迷走神經刺激在房顫的觸發和維持中都扮演著重要的角色[3,13-14]，而房顫導致胃食管反流發生的機制更是撲朔迷離。因此，在現有研究的基礎上，GERD和房顫的關系及其相互作用機制還需要我們通過更多的臨床研究和基礎研究去探索，需更加細致的觀察，發掘其具體機制，進而服務于更多的患者。