針對醫療機構的幾大熱點問題的醫保基金審計思路探析

徐春美

摘要：隨著社會保障制度的不斷發展和完善，我國在醫療保險基金政策實施范圍已經實行了城鄉全覆蓋，涵蓋了針對城鎮職工的“城鎮職工基本醫療保險基金”；針對城鎮居民的“城鎮居民基本醫療保險基金”；針對農村百姓的“新型農村合作醫療基金”；以及針對各種急病大病的“城鄉大病醫保基金，城鄉醫療救助基金和疾病應急救助基金”等六種、四大類。醫保基金面廣量大、涉及責任主體部門多，不僅在管理上是一個難題，在審計方面也存在諸多難點。當前我國正著力建立以電子數據分析為依托，“總體分析、發現疑點、分散核查、系統研究”的新型審計方式開展審計，這種方式在針對醫療機構的醫保基金審計中尤為有效，基本能解決過去我們通過傳統的手工查錯糾弊審計難以發現的不規范行為，促使醫療機構收費更加合理、醫保基金使用更加透明、內部管理更加科學規范。本文系對當前醫療機構的醫保基金幾大熱點問題的進行了審計思路探析。

關鍵詞：醫療機構；熱點問題；醫保基金審計；思路探析

一、針對“定點醫療機構違規加價銷售藥品或未按規定取消藥品加成”的問題

審計思路：通過數據分析醫療機構藥品采購與銷售之間的實際價差，確定醫療機構是否未按規定取消藥品加成、是否存在違規加價的問題。

審計對策：由于西藥與中藥的價格及銷售核算方式以及政策規定的不一致，該項審查內容需要分兩部分進行。針對西藥藥品，第一步，取得醫療機構內部管理系統中藥品出入庫系統中所有西藥藥品的入庫信息，包括商品編碼、計量單位、采購單價等，以及醫療機構HIS系統內門診收費明細和住院收費明細中所有藥品的銷售信息，包括商品編碼、計量單位、銷售單價等；第二步，對前述取得的基礎數據信息表進行數據整理，對藥品采購和銷售的計量單位進行轉換，如盒轉換為片、支等，保持信息表之間相應藥品計量單位一致，然后按“（銷售價格-采購價格）/采購價格”計算出各個藥品的加價率，審查在實行零差率政策前是否存在加價率超過國家規定的15%或者超過當地規定的加價封頂線率比的情況，同時審查是否存在按規定應實施零差率政策的藥品仍存在加價的情況；第三步，對超過上述加價率的藥品，計算并匯總違規加價總金額，查明原因，落實責任。針對中藥，由于其量大、品目繁復，價格差異大等特點，在采用信息化審計時應從醫療機構內部管理系統中的藥品出入庫系統中篩選采購單價高、采購量大的部分中藥入庫信息，包括商品名、產地、供應商、實際采購單價等，以及醫療機構HIS系統內對應的中藥收費信息再作類似與西藥的價格分析。

二、針對“違規加價銷售醫用耗材”問題

審計思路：通過計算醫療機構醫用耗材采購和銷售價差，確定醫療機構是否執行耗材加成規定，是否存在違規加價的問題。

審計對策：第一步，從醫療機構物資管理系統中取得所有醫用耗材的入庫價格，根據當地物價部門規定的可單獨收費耗材目錄，以及當地規定的耗材最高加價率和加價金額，算出該醫療機構可單獨收費耗材的最高銷售單價，在這項工作中如果入庫耗材編碼和當地可收費耗材目錄編碼無法對應，則需要通過品名、生產廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫療機構工作人員填表，對字段進行關聯，明確醫用耗材的具體目錄；第二步，從醫療機構HIS系統的收費數據中，提取出收費醫用耗材的實際銷售價格，篩選出銷售價格高于前述最高銷售單價的耗材，此時如果無法通過耗材編碼進行關聯比對，則同樣需要通過品名、生產廠家、型號等進行模糊匹配，或要求醫療機構工作人員填表，對相關字段進行確認關聯，從而計算出單個醫用耗材違規加價的金額；第三步，根據這些耗材的銷售數量，匯總計算耗材的違規加價總金額，交被審計單位核實予以進一步確認，并查明原因，落實責任。

三、針對“違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用”問題

審計思路：通過將醫療機構診療服務收費數據與規定的收費目錄及收費標準相比對，確定醫療機構是否存在違反規定自立收費醫療服務項目，或者私自提高項目標準收費、將不允許單獨收費的項目或材料單獨收費、多個項目同時執行未以優惠價格計價等問題。

審計對策：第一步，取得當地《醫療服務項目價格手冊》數據表導入到數據庫中，同時從醫療機構HIS系統內篩選出所有收費的醫療服務項目，對照價格手冊檢查是否存在自立名目收費的情況，自立項目或特需項目是否向衛生部門進行審批備案；第二步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出每日收取限次的醫療服務項目，如診查費、床位費、吸氧費、空調費等，根據病人基本信息表的出入院日期，統計出醫療機構住院病人住院的天數，匯總出每個病人住院天數；根據住院收費明細表，匯總出住院期間每個病人限次醫療服務項目的收費金額、數量和次數，將收費數量大于病人實際住院天數的數據，列為審計疑點予以進一步延伸核查；第三步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出限制性收費醫療服務項目，通過分析HIS收費數據，檢查是否存在違反政策規定限制性收費規定的問題；第四步，從《醫療服務項目價格手冊》篩選出不能同時收費的醫療服務項目，通過分析HIS收費數據，檢查是否存在違規重復收費的問題。如部分手術治療項目收費中，按規定已含麻醉、穿刺、體質測試、注射費用，不得另行單獨列項收取費用；第五步，將上述四個步驟中發現的疑點盡快提交醫療機構相關科室核查，并要求提供病人病歷檔案、醫藥費發票等原始資料，查明實際診療情況，進一步確認是否存在違規行為，最后統計違規收費總金額，并查明原因，落實責任。

四、針對“違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓”問題

審計思路：違規收取診療項目費用和醫用服務設施費用在藥品耗材采購價格外另外收取折讓，即二次議價。主要通過審查醫療機構藥品耗材省級采購平臺中標價格、采購合同、實際結算資金以及相關賬簿，確定是否在藥品耗材集中采購中存在二次議價的問題。

審計對策：第一步，關注醫療機構會議記錄中二次議價的相關事項，包括會議討論情況及議定事項、醫療機構采購合同中是否有折讓的相關條款等；第二步，采集藥品采購目錄及價格和醫療機構內部物資管理系統中的入庫價、出庫價以及財務系統中藥品實際采購成本結算價格等信息，通過對采購合同價格與入庫價格以及實際結算價格比對，審查是否存在差異；第三步，通過AO現場審計實施系統審查醫療機構相關會計賬簿，重點審查將采購合同價與入庫價、結算價是否有差異，差異部分是否納入醫療機構會計賬簿進行核算，是否存在差異資金在體外循環等情況。

五、針對“醫療機構和藥店利用分解住院、掛床住院、虛開藥品、醫用耗材、醫療檢查等虛假就醫方式騙取套取醫保基金”問題

審計思路：通過數據篩查、比對和延伸審查，發現騙取套取醫保基金的問題。

審計對策：第一步，通過數據排序比對，篩查住院次數較多、住院期間診療或藥品使用量異常、住院病人發生床位數過多等異常數據，確定有疑點的醫療機構，予以延伸審查，現場盤點實際住院人員，從而發現空床住院、掛床住院、冒名住院等問題；第二步，關注醫療機構與醫保住院結算住院人次超過其病床總數；患者個人繳納費用較少；很多患者費用金額一致；大量病歷記錄雷同，疑似為假病歷等異常情況，通過進一步現場盤點核查有無掛床住院或騙取套取醫保基金的問題；第三步，審查藥品和醫用耗材的進銷存記錄，與醫保結算情況比對，查找有無實際藥品及耗材未有進貨記錄或者實際進貨量少于醫保結算量的情況，判斷是否有虛開藥品和醫用耗材等問題。在該項審計工作實際中，還需重點關注醫療機構的藥品及醫用耗材進貨量的真實性，檢查藥品進貨沒有發票或隨行貨單、應付貨款長期大量掛賬未結算或者大量用現金支付貨款等異常情況，防止醫療機構在藥品及醫用耗材進貨量核算中弄虛作假；第四步，審查診療項目的結算數量的真實性，首先針對部分醫用設備有記錄功能的，比對分析相關設備檢查診療次數的記錄數，檢查有無少于醫保基金結算數的情況，其次比對分析相關設備檢查項目使用的耗材、人工等，推斷相關診療項目是否開展及最大數量，如少于醫保結算量，則需要進一步檢查有無多報工作量騙取套取醫保基金的問題。最后分析醫療機構相關醫療設備以及醫療資源的最大工作能力從而推斷實際工作量，查看有無明顯超過實際工作能力，存在騙取醫保基金的嫌疑的情況，并通過進一步現場核實，予以確認。

（作者單位：江蘇省海門市審計局）