異丙酚或七氟烷麻醉對心肌缺血患者血清肌鈣蛋白T和同型半管氨酸濃度的影響及臨床意義

易靚 吳一鳴 段宏偉

(上海浦東醫院麻醉科，上海 201399)

異丙酚或七氟烷麻醉對心肌缺血患者血清肌鈣蛋白T和同型半管氨酸濃度的影響及臨床意義

易靚 吳一鳴 段宏偉

(上海浦東醫院麻醉科，上海 201399)

目的 探討異丙酚或七氟烷對心肌缺血患者麻醉前后血清肌鈣蛋白T(cTnT)和血清同型半胱氨酸(HCY)濃度的影響。方法 選擇48例缺血性心臟病史擇期手術的患者，隨機分成異丙酚組(A組)和七氟烷組(B組)，每組24例，于麻醉前、術畢及術后6 h、24 h、48 h分別采靜脈血檢測血清cTnT和HCY濃度。結果 兩組患者血清cTnT濃度在術后及術后6 h有所上升，但與麻醉前水平相比差異無統計學意義(P>0.05)；其中A組在術后24 h濃度開始回落，至術后48 h濃度顯著低于麻醉前水平(P<0.05)，B組在術24 h濃度均有所下降，但與麻醉前比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者血清HCY濃度在術畢上升，與麻醉前比較差異無統計學意義(P>0.05)；其中A組術后6 h濃度開始回落，至術后48 h濃度較麻醉前顯著降低，B組在術畢濃度升高，并在術后6 h至48 h維持較高水平。結論 異丙酚能降低心肌缺血手術患者血清cTnT和HCY水平，減輕心肌損傷的作用較七氟烷明顯，且對心血管具有保護作用。

異丙酚； 七氟烷； 心肌缺血； 肌鈣蛋白T； 同型半胱氨酸

心肌缺血是指心臟因血液灌注減少導致供氧減少，心肌能量代謝失常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態。冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。手術創傷及術后疼痛刺激均可引起交感神經興奮和體內的內源性遞質及活性物質釋放,導致心動過速、心臟做功和氧消耗增加，從而增大心肌缺血和梗死的機會[1]。異丙酚和七氟烷都是臨床常用麻醉藥物，本研究主要通過觀察心肌缺血患者麻醉前后血清肌鈣蛋白T(cTnT)和同型半胱氨酸(HCY)濃度的變化，探討它們對心肌功能和心血管的影響，為臨床麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇48例缺血性心臟病確診患者，年齡41～65歲，平均(45.6±3.8)歲；男性38例，女性10例。所行手術均為腹部手術。隨機分成異丙酚組(A組)和七氟烷組(B組)，各24例。

1.2 研究方法

常規術前準備、用藥。患者均采用靜脈注射芬太尼5 μg/kg、咪達唑侖0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg誘導，誘導插管后A組泵入異丙酚1～2 mg/(kg·h-1),靜脈輸注瑞芬太尼2～3 μg/(kg·h-1)；B組患者吸入1.5%～2%七氟烷，靜脈輸注瑞芬太尼2～3μg/(kg·h-1)，兩組患者的麻醉深度基本維持在同一水平，直到手術結束。于麻醉前(T1)、術畢(T2)、術后6 h(T3)、術后24 h(T4)、術后48 h(T5)分別采靜脈血檢測血清cTnT和HCY濃度。血清cTnT采用羅氏最新的化學發光儀檢測；血清HCY采用coombs生化儀檢測。對比手術前后血清cTnT和血清HCY的水平變化。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、身高、性別比、體質量、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意(P>0.05)，見表1。

表1 納入患者一般資料

2.2 血清cTnT濃度的變化

A、B兩組患者血清cTnT濃度在術后均有不同程度變化，其中A組在術畢時有所上升，術后6 h依然維持類似水平，但與麻醉前水平相比差異無統計學意義 (P=0.055)。術后24 h后血清cTnT濃度開始回落，術后48 h顯著低于麻醉前水平(P=0.042)。B組在術畢及術后6 h變化趨勢與A組相似，但差異亦不明顯。術后24 h后cTnT濃度有所下調，但48 h后水平與麻醉前比較差異無統計學意義(P=0.105)。見表2。

表2 兩組血清cTnT濃度變化(μg/L)

2.3 血清HCY濃度的變化

A、B兩組患者血清HCY濃度在術后均有不同程度變化，其中A組術畢時有所上升，但與麻醉前相比差異無統計學意義(P=0.058)，術后6 h濃度開始回落，至術后48 h較麻醉前顯著降低(P=0.002)；B組術畢血清HCY濃度升高，并在術后6 ～48 h維持較高水平，未出現回落。見表3。

表3 兩組血清HCY濃度變化(μmol/L)

3 討 論

心肌缺血會導致心肌儲備力降低，一旦心臟負荷加重，心肌耗氧量增加超過固定狹窄病變的冠脈儲備能力，就會產生心絞痛，重者發生心肌梗塞。心肌缺血患者常常合并有心腦血管的病變,調節心血管系統的能力變差;而麻醉誘導期自主神經系統變化較明顯,尤其交感神經的興奮性增強,會加快心率、升高血壓、增加心臟負荷及心肌氧耗，從而加重心肌缺血、缺氧，極易發生心肌梗死和致命性的心律失常[2]。因此，如何選擇合適的麻醉藥物，使心肌缺血患者能夠安全平穩地渡過麻醉誘導期十分重要。

異丙酚是臨床常用麻醉藥物，其化學結構與內源性抗氧化劑VitE相似[3]，能清除氧自由基，防止鈣超載，且能增加內皮細胞NO產生，擴張冠狀動脈，保證心肌血供[4]，降低心肌氧耗量，對心肌缺血再灌注有保護作用。研究表明異丙酚主要在心肌復氧后減少并清除自由基[5]，增加機體脂質抗氧化能力并降低細胞內鈣離子濃度[6-7]，通過抗氧化、清除氧自由基、保護心肌細胞膜上的Na+,K+-ATP酶和Ca2+,Mg2+-ATP酶、防止Ca2+超載等途徑發揮其心肌保護作用。七氟烷是鹵代羥基醚類吸人全身麻醉藥，誘導迅速且平穩，已在臨床上廣泛應用。研究表明，七氟烷主要通過心肌缺血前預處理發揮作用[8-9]。七氟烷可以影響心肌細胞膜的脂溶性，嵌入脂質膜中使膜膨脹扭曲，從而減少CDllb在中性粒細胞的表達，抑制中性粒細胞與內皮細胞以及缺血后血小板與血管內皮的粘附，減少TNF-α分泌，降低血液中的TNF-α水平[10]。

血清cTnT是反映心肌損傷的指標，具有高特異性、高靈敏度[11]。而HCY是一種含硫氨基酸，可通過多方面的生理生化作用誘發凝血酶的產生和血小板聚集，進而導致動脈粥樣硬化血栓形成，血漿HCY水平升高已成為動脈粥樣硬化性心臟病發生的獨立危險因子之一[12]。據此，本研究主要通過血清cTnT和HCY這兩種標記物來評價異丙酚和七氟烷在心肌缺血患者手術麻醉中對心肌和心血管的保護作用。

本研究發現，A、B兩組血清cTnT濃度在術畢都有上升，這可能與手術創傷和術后疼痛應激反應有關。但在術后6～48 h，A組血清cTnT明顯回落，與麻醉前差異顯著，這與國內學者[13]在異丙酚麻醉的老年開胸手術患者中也發現cTnT水平在術后6 h、24 h及48 h較麻醉前均顯著降低的研究結論相一致。而B組在術畢及術后6 h變化趨勢與A組相似，但差異亦不明顯，至48 h后水平與麻醉前比較差異無統計學意義。推測在心肌缺血患者手術麻醉中，異丙酚和七氟烷均可減輕心肌損傷，但異丙酚作用更明顯。而異丙酚和七氟烷對重癥心臟瓣膜病心內直視術患者的cTnT水平影響差異無統計學意義，這可能與本研究選擇的疾病類型存在一定的關系[14]。

A、B兩組血清HCY濃度在術后6 h呈現不同變化，A組出現明顯回落，至術后48 h較麻醉前顯著降低，B組在術后6～48 h維持較高水平，未出現明顯降低。在缺血再灌注損傷幼兔動物模型[15]中，異丙酚能降低其HCY水平，這與本研究中的發現類似。以上結果表明，在心肌缺血患者手術麻醉中，異丙酚能顯著降低血清cTnT和HCY濃度，減輕心肌損傷，對心血管具有較好保護作用。

綜上所述，在心肌缺血患者麻醉手術中，異丙酚或七氟烷麻醉均可降低血清cTnT水平，減輕心肌損傷，且異丙酚麻醉能顯著降低血清HCY水平，對心血管具有保護作用。因此推論異丙酚更適于心肌缺血患者手術的麻醉，更有利于患者安全平穩地渡過麻醉誘導期。

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Effect of anesthesia with propoful or sevoflurane on cardiac troponin T and homocysteine in patients with myocardial ischemia

YiLiang,WuYiming,DuanHongwei.

DepartmentofAnesthesia,PudongHospitalofShanghaiCity,Shanghai201399,China.

Objective To investigate the effect of propofol or sevoflurane anesthesia on cardiac troponin T (cTnT) and serum homocysteine (HCY) in patients with myocardial ischemia, for guiding clinical reasonable choice of narcotic drugs. Methods 48 cases of patients with myocardial ischemia were randomly and averagely divided into propofol group (A) and sevoflurane group (B), and blood serum was collected at various time-points: pre-anesthesia, surgery, 6 hours after surgery, 24 hours after surgery and 48 hours after surgery. Results cTnT concentration increased after surgery and 6 hours after surgery in two groups, but no significant difference were observed when compared with the level before anesthesia. cTnT concentration in group A decreased at 24 hours and cTnT level at 48 hours were significantly lower than the level before anesthesia (P<0.05). Meanwhile, the level of cTnT in group B slightly decreased at 24 hours after surgery including 48 hours, but there were no statistical significantly differences with level of before anesthesia (P>0.05). HCY increased after surgery, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). HCY in group A decreased after 6 hours, and the level at 48 hours was significantly lower than pre-surgery. HCY were at high level at end of operation and surgery after 6-48 hours in group B. Conclusion Propofol is more effective than sevoflurane in reducing serum cTnT, the serum HCY levels and protecting cardiovascular for patients with myocardial ischemia.

Propoful; Sevoflurane; Myocardial ischemia; Cardiac troponin Thomocysteine

R-33;R614.2

A

1000-744X(2016)02-0143-03

2015-11-18)