根本原因分析法在兒科輸液室安全管理中的應用

候燕 克熱曼·亞庫甫 趙美

(1.新疆維吾爾自治區人民醫院兒科，新疆 烏魯木齊 830001;2.新疆維吾爾自治區人民醫院婦科，新疆 烏魯木齊 830001)

根本原因分析法在兒科輸液室安全管理中的應用

候燕1克熱曼·亞庫甫2趙美1

(1.新疆維吾爾自治區人民醫院兒科，新疆 烏魯木齊 830001;2.新疆維吾爾自治區人民醫院婦科，新疆 烏魯木齊 830001)

根本原因分析法； 兒童輸液； 安全管理

根本原因分析法(root cause analysis,RCA )作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改進，通過與同行從錯誤中反思、學習及分享經驗，可以做到改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施，預防同類不良事件的發生，以此改變傳統質量管理只解決單一事件，治標不治本的缺點[1]。我院兒科輸液室承擔著大量的患兒輸液工作，是醫院重要的窗口單位，也是高風險科室，其一直是醫院護理組投訴最多的科室，針對存在的問題，我們于2012年開始應用RCA對兒科輸液室管理流程進行分析并干預，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院兒科輸液室承擔兒科門診患兒輸液工作，輸液量達200～250人次/日，護理人員13人，其中護士長1人、主管護師2人、護師7人、護士3人，同時承擔中夜班工作，每日工作分為收藥、配藥、注射、加拔滴流、急診搶救等內容。

1.2 方法 按照RCA四個階段開展工作

1.2.1 第一階段 組建RCA小組，確認調查課題。小組成員由護理部主任1名，科護士長1名，病區護士長2名，主管護師2名，護師1名，護士1名組成。成員均具備獨立調查的能力,且接受過 RCA培訓[2]。發生問題時需行4W 1E確認，即出現何種問題 (What)、 在何處發生(Where)、在何時發生(When)、如何發生 (Why)及達到何種程度 ( Ex-tent) , 并確認事件發生的先后順序。

1.2.2 第二階段 收集資料，找出近端原因。組長深入調查事件，按事件發生的時間順序描述事件的每一個過程，并用流程圖的形式向小組成員匯報，使每名成員自覺地將關注的焦點集中于事件的整個過程，而不只是結果。分析近端原因包括：(1)環境因素：首先病區無明顯的分區，無搶救區域。輸液室只有一個注射臺，承擔注射任務的同時承擔急危重患兒搶救工作，如遇搶救患兒，只能占用注射臺，導致其他患兒等候，易引發不滿及慌亂；同時搶救物品與藥品無法集中放置，影響搶救效果；收藥臺距離治療室較遠，無法做到一人一筐裝藥，導致多人藥品放在一個盤內配置。其次患兒多為小嬰兒，隨地大小便時有發生，保潔工作難以維護。此外穿刺臺位于注射室中央，家長均圍在注射護士周圍， 注射護士在開放式輸液臺為患兒進行穿刺服務時壓力大，發生糾紛時易受圍攻。(2)制度流程因素：首先取藥流程欠合理，藥房發出的藥品由家長帶走，保存方式不當，易影響液體質量導致棄用，增加家長經濟損失；同時輸液流程欠流暢，兒科特點為就醫患兒多，陪護多，家長就診時間集中，等候時間長；另外查對流程需改進，輸液患兒密度大，同名、同姓、同音者較多，部分少數民族言語不通，輸液護士呼喚時，家屬易誤聽，容易出現錯誤應答，造成用藥錯誤。(3)班次因素：收藥班、注射班、加藥班等每種班次各為1人承擔，1人工作一天，存在工作疲勞感，尤其是穿刺護士，壓力巨大，而年輕護士操作技能欠熟練，嚴重影響穿刺速度及質量，投訴也往往發生在穿刺護士處。(4)人力配置及培訓學習因素：首先人員相對不足導致輸液高峰時期無法提供快捷、優質的服務；其次與培訓學習因素有關，兒科護士專業性強，培訓周期長，一般要經過3～4年才能勝任兒科工作。近年新護士增加很多，她們在臨床工作能力、操作技能、溝通協調、應急能力等諸多方面存在很多問題。(5)設備維修保養因素：我們的輸液架為屋頂懸掛式，掛鉤連接處為活扣，可以取掛。家長來回拉動，易導致掛鉤脫落砸下；氧化霧化時，家長擅自調大氧氣流量，導致濕化瓶炸裂。

1.2.3 第三階段 確認根本原因。此步驟在于更深層次地探索和挖掘, 以確認問題的系統根本問題[3]。匯總根本原因包括：環境布局不合理，工作流程不合理，制度不健全，人力資源不足，人員培訓不足，組織領導及溝通欠佳，設備保養、維修不及時。

1.2.4 第四階段 設計并執行整改措施。根據存在的問題，小組成員建立管理流程的評估、監控機制，從環境、流程、人員、排班等方面制定措施。

1.2.4.1 營造人性化的輸液環境 (1)改造輸液環境，將輸液室改造為等候室、注射室、留觀室等病區，對患兒及家長進行分區安置。我們在各室安置了綠色植物、書刊、報紙、躺椅、飲水機、空調、彩電等設施，同時提供開水、一次性紙杯、紙筆、降溫貼、留置針護理包等便民措施。(2)在注射室開辟專門的搶救區域，各種搶救藥品、物品集中放置，便于應急搶救。增加環境中垃圾筐的配置，增加衛生員清掃次數，保持環境清潔。(3)在收藥臺與治療室之間打通一個窗口，購買小藥筐，做到患兒藥品一人一筐，通過窗口直接將藥交給配藥護士配置，杜絕了多人藥品在一個盤內放置的現象。(4)治療室與注射室之間架設循環式液體懸掛軌道，配藥護士只需將配置好的液體懸掛在軌道掛鉤上，向外輸送就可以到達注射護士手中，減少護理人員的無用功跑動。(5)改建吧臺式穿刺臺，使穿刺護士面向患兒及家長，減少后背受襲擊的危險，增加安全感。

1.2.4.2 改進工作流程 (1)取藥流程：經過協商，在輸液室存放液體，減少液體變質現象，減輕家長的負擔。(2)輸液流程：做好宣教工作，鼓勵只帶一位陪護人員，同時告知家長錯開高峰時間輸液，減少高峰期堆積現象，加大留置針穿刺數量，減輕患兒痛苦。 (3)查對流程：制作電子顯示屏及遙控呼叫系統，增加呼叫清晰度。采用PDA二維碼掃描進行查對。護士加藥時做到姓名、年齡一致方可加藥；同時要求患兒家長參與護理安全核查，與護士共同核對患兒信息，以確保正確用藥。

1.2.4.3 改革排班模式 (1)科學排班，注意新老搭配，提高穿刺成功率。(2) 改變以往的排班模式，細化分解各項班次，將各項班次分為上午、下午區別執行，減輕注射班護士壓力。(3) 增加一個輸液巡視班，負責加拔滴流及觀察患兒病情變化。(4) 設立責任組長負責制，每天均有一位年資高的護士擔任責任組長，處理疑難穿刺、會診穿刺、急診搶救、緊急糾紛等應急事件，較好地解決了護士長有事離開時群龍無首的現象。

1.2.4.4 增加人員配置及學習培訓 (1)增加護士人力資源配置，增加輸液高峰時間的上班人數。(2)加強年輕護士的應急處理能力、服務態度、護患溝通技巧等的培訓工作，選派護士去PICU學習急診搶救技能及外出學習以取得急診急救專科護士資質。

1.2.4.5 設備保養維修 (1)呼叫器械科人員將所有掛鉤連接處擰為死扣，杜絕隨意取掛。更換靈感吸氧接頭，減少濕化瓶的應用。(2)與器械科建立聯系本，定期對科室器械設備進行巡視，發現隱患及時處理。(3)懸掛“輸液安全告知”等告示牌，做好患兒及家長的安全告知，減少家長拉拽輸液掛鉤、私自調節氧氣流量現象。

1.3 觀察指標及判定標準 (1)觀察不良事件發生例數及不良事件發生類別并進行比較。(2)比較患兒家長滿意度。

1.4 數據處理 采用SPSS16.0軟件建立數據庫，對于計量資料用均數、標準差進行統計描述，用t檢驗、方差分析進行統計推斷，對于計數資料用頻數、百分率進行統計描述，用卡方檢驗進行統計推斷。

2 結 果

匯總實施前2009年1月至2011年12月，兒科輸液室輸液不良事件共62起，根據不良事件的類型分為四大類，其中與穿刺有關的投訴共24起，包括護士技術不好、護士不能及時加拔滴流、護士打錯針加錯藥等；護患溝通不良事件共19起，包括護師態度不好、解釋不耐煩、護患肢體沖撞等；器械設備損壞導致不良事件共8起，包括輸液架滑脫，氧氣濕化瓶炸裂等；其它不良事件共11起，包括環境亂、噪雜，液體棄用，地面臟，孩子隨地大小便等。不良事件發生情況及不良事件類別比較見表1，患兒家長滿意度比較見表2。

表1 不良事件發生情況及類別比較

表2 患兒家長滿意度比較

3 討 論

RCA管理模式對護理安全防范具有積極作用，本組資料結果顯示，兒科輸液室不良事件由62起下降至24起。護理不良事件的防范是一個比較復雜的過程，它與人為因素、設備因素、可控制度及不可控制的外在環境因素等密切相關，RCA可對護理不良事件形成的多種因素進行分析，從而達到系統改善的目的。我們對存在的問題進行剖析、整改，減少因流程、系統、制度上的因素導致的不良事件，還可以使護理人員更加深入且廣泛地了解造成不良事件的過程和原因，以減少不良事件的發生。

RCA的理論基礎來源于瑞士乳酪理論。即系統可以看成是一個多層的瑞士乳酪, 每一層乳酪代表一個環節, 也就是一道防線, 上面散布著大小不一的洞, 表示該環節的漏洞 (即潛在失誤 )，光線能夠穿過多層乳酪上的洞, 意味著在一系列潛在失誤的共同作用下, 最后導致差錯事件的發生[4]。由此可知, 潛在失誤的存在是差錯事件發生的重要條件，修復潛在失誤更能有效創造安全、穩定的環境。兒科輸液室承擔著患兒輸液、急診急救工作，工作量大，內容復雜。管理上實施RCA可以協助科室找出工作流程中及系統設計上的安全風險，從科室環境改善、工作流程改革、排班模式改變、注重低年資護士培訓及加強器械設備維護等方面采取措施，可以減少不良事件發生。由表1可見，我科實施RCA后，與穿刺輸液、器械設備相關的不良事件發生率大幅度下降。

RCA轉變了管理者的管理理念。傳統的管理理念常將護理不良事件的原因直接歸咎于護理人員個人行為錯誤，然而絕大多數護理缺陷不是孤立的，是眾多環節因素中某一個或幾個發生改變所致，既有個人原因，也有系統原因[5]。Notan[6]認為, 雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進, 但可以對系統過程加以改進, 減少缺陷的發生, 保障醫療安全。根本原因分析法是著眼于改進系統，而不是懲罰個人，從而也使管理者的管理理念由“過錯在個人”轉變為“過錯在系統”，由 “人不應該出錯”轉變為“人是容易出錯的”。當錯誤發生后, 事情的關鍵不是追究“誰”犯了這個錯誤，而是弄清“系統出了什么問題”以及“為什么出現這些問題”[7]。發生不良事件后，我們轉變管理理念，及時修訂各項工作制度，完善工作流程，督促護理人員規范執行各項操作，杜絕對關鍵流程“說起來重要、做起來次要、忙起來不要”的現象發生，最大限度保障患兒輸液安全，提升患兒及家長滿意度。表2結果顯示，實施RCA后，患兒家長滿意度得以提升。

[1] 張文嫻，構建醫院護理差錯及不良事件報告系統的研究進展 [J]中華護理雜志，2008，43(12)：1142-1144.

[2] John Robert Dew, Ed.D.U sing Root Cause Analysis to make the patient care system safe [A]. Denver:the 56th Annual Quality Congress,2002.

[3] Eagle CJ, Davies JM, Reason J.Accident analysis of large-scale tech-nol ogical disasters applied to an anaesthetic complication [ J]. Can J Anaesth, 1992, 39( 2):118-122.

[4] Patricia M,Williams.Techniqu esor root cause analysis[J] . Proc,2001,14 ( 2):154-157.

[5] 韓光曙. 醫院的安全文化與醫療安全[J].中華醫院管理雜志,2004, 20(3):129-131.

[6] Notan TW. System changes to improve patient safety[J] . B M J , 2000 ,320 ( 7) : 771-773.

[7] 王玲, 張艷. 護士在無責呈報制度下主動呈報不良事件的現狀分析及對策[J] . 護理管理雜志, 2009,9(7):46-48.

本課題為2013年自治區人民醫院科研基金資助項目[編號：20130203 ]

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