經尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

蔡文波，林勝勇，尹曉燕，劉新軍，曹毅，高志云

(1衡水市第四人民醫院，河北衡水053000;2衡水市景縣中醫院)

經尿道不同形狀等離子電極切除淺表膀胱腫瘤效果觀察

蔡文波1，林勝勇2，尹曉燕1，劉新軍1，曹毅1，高志云1

(1衡水市第四人民醫院，河北衡水053000;2衡水市景縣中醫院)

目的 觀察應用不同形狀等離子電極經尿道切除淺表膀胱腫瘤的效果。方法 選擇首發、單發淺表膀胱腫瘤患者320例，根據腫瘤位置、形態、大小，結合電極不同形狀，個性化選擇電極切除；其中利用環狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例，綜合應用2～3種電極(復合電極)107例。記錄患者手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、保留尿管時間、手術并發癥及腫瘤復發情況。結果 患者均一次完成手術，手術時間(27.2±6.4)min，術中出血量(33.3±4.8)mL；術后膀胱沖洗時間 (12.3±8.6)h，保留尿管時間(24.0±8.0)h；手術并發癥包括閉孔神經反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發出血3例，均未發生電切綜合征；術后第3、6個月均無原位復發，第6個月異位復發率2.8%(9/320)。結論 結合腫瘤形態特點，個性化選擇不同形狀的電極切除淺表膀胱腫瘤安全、高效，出血少、并發癥少，能有效預防閉孔神經反射。

膀胱腫瘤；等離子電極；個性化治療

膀胱腫瘤是最常見的泌尿系腫瘤之一，在我國的發病率約為6.69/10 000[1]。非肌層浸潤性膀胱癌占全部膀胱腫瘤的75%～85%，其中95%以上為尿路上皮細胞腫瘤，臨床應用經尿道切除術后配合膀胱腔內灌注化療與免疫治療最廣泛[2]。等離子雙極電切系統是在傳統電切系統基礎上經能量創新的一種新設備，對前列腺切除的優勢已得到臨床實踐證實。與傳統的高頻電流電切相比，具有低溫切割(40～70 ℃)、低穿透(深度0.2 cm)、止血可靠、無焦痂、視野清晰、切割精準等優點[3,4]。因此，等離子雙極電切系統也被用于淺表膀胱腫瘤切除，但對不同形狀電極的個性化應用缺乏綜合報道。2013年10月～2015年10月，我們采取電極個性化切除淺表膀胱腫瘤患者320例。現對其臨床資料進行回顧性分析，并總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集衡水市第四人民醫院與景縣中醫院收治的淺表膀胱腫瘤患者320例，男177例、女143例，年齡41～92(65±11.2)歲；均為首發、單發淺表腫瘤，呈乳頭、菜花、水草、苔蘚等形態。腫瘤位于三角區及三角后區125例、側壁80例、前壁及頂部22例、后壁26例、管口附近44例、頸部23例，腫瘤直徑(27.4±7.6)mm。合并高血壓102例，冠心病42例，慢性肺疾患24例，糖尿病23例，前列腺增生癥11例，多臟器疾患47例，無合并癥者71例。術后標本完整，均為尿路上皮癌，其中Tis 39例、Ta 127例、T1154例；病理分級G185例、G2178例、G357例。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外腔阻滯麻醉，取截石位。采用珠海司邁科技有限公司等離子電切系統(SM機型，F24鞘，目鏡30°各種形狀電極，顯示器)，工作遞質為生理鹽水。全面鏡檢膀胱各壁，明確腫瘤位置及在一定膀胱容量下的解剖特點；根據個人操作習慣及熟練程度，結合各種電極的切除優勢進行整合分析。原則為以環狀電極為主，個性化使用異形電極，取長補短，獨立或階段性綜合應用，計劃切除策略。本組患者利用環狀電極切除124例、鏟狀7例、針狀26例、桿狀54例、綜合應用2～3種電極(復合電極)107例。各種電極使用方法：①環狀電極：直視下將電極伸出達瘤體遠端，套住(固定)漂浮的瘤冠；采取下壓、回拉動作挖切，或自近端對準瘤體或瘤蒂實施推切；瘤體小者瘤蒂、瘤冠一并切除，瘤體大者先切瘤冠，再切瘤蒂，最后切除距瘤蒂2.0 cm范圍的黏膜，深達淺肌層。輔助切割其他電極游離后的大塊組織。②鏟狀電極：鏟切與環狀電極的推切類似，電極與視線平行，多由瘤體近端開始向遠端鏟除，或左右、前后削切懸垂組織及顯露出血點。③針狀電極：與視線垂直，點、線狀切開，距瘤蒂1.0～2.0 cm處切開，可達全層，使腫瘤呈孤立的島狀，再沿基底切割直至腫瘤完整切除，其中鉤切，先鉤起組織再切；點切，點狀切開，探查解剖結構與深度，并結合其形態特點，鉤、拉、撥機械分離。④桿狀電極:與視線平行，點、線狀切開，與針狀電極切割相似，只是視角不同，基底部以點切為主，技巧性挑切可達深肌層，并進行撬、撥、推機械分離。電極選擇與使用技巧見表1。

表1 電極選擇與使用技巧

1.3 術后輔助治療 術后留置F18三腔尿管，根據病情決定是否膀胱沖洗。無穿孔并發癥者術后2 h內膀胱灌注第1次化療藥，絲裂霉素40 mg或表柔比星50 mg，盡量保留2 h；以后每周1次，兩藥交替灌注，8次后每月1次，至術后2年。

1.4 觀察指標 記錄患者手術時間、術中出血量、術后膀胱沖洗時間、保留尿管時間及手術并發癥，并發癥包括術中穿孔、閉孔神經反射、術后活動性出血、經尿道前列腺電切綜合征(TURS)等。術后第3、6個月隨訪，觀察腫瘤復發情況。

2 結果

本組患者均一次完成手術，手術時間(27.2±6.4)min，術中出血量(33.3±4.8)mL；術后膀胱沖洗時間0～24 (12.3±8.6)h，保留尿管時間24～48(24.0±8.0)h；手術并發癥包括閉孔神經反射(輕微)6 例、穿孔5例、遲發出血3例，均未發生TURS；術后第3、6個月均無原位復發，第6個月異位復發率2.8%(9/320)。

3 討論

基于前列腺電切的影響，術者多習慣以單一環狀電極為工作電極進行膀胱淺表腫瘤切除，切割深度不易掌握，常以小輸出能量工作，頂壁、后側壁操作困難，側壁常因閉孔神經反射導致并發癥[5]。本研究選擇個性化電極切割淺表膀胱腫瘤，結合結果我們有以下體會。

第一，操作方便、減少意外膀胱穿孔，降低復發率。經尿道電切鏡一般只有一個角度25°(或30°)，與環狀電極組合，最適于前列腺電切。當用于膀胱腫瘤切除時，因膀胱體積的改變，某些區域可能出現盲區，也有一些雖為非盲區但操作困難，勉強切割常導致穿孔、出血及瘤細胞殘留等。針對這種情況，我們利用不同形狀電極切割視角的不同，來彌補環狀電切鏡的不足。本組通過針狀、桿狀電極的應用實現精細切割，采用復合電極切除107例，約占全部患者的1/3，術中穿孔率1.6%。我們認為，除技術因素外，單一使用環狀電極時對一些特殊部位進行勉強切割可能造成穿孔。與尤曉明等[6]研究結論一致。

術后復發作為評價經尿道膀胱腫瘤切除效果的主要指標，除與腫瘤生物學特性有關外，與手術技術也關系重大；尤其原位復發，其根本因素決定于切除的徹底性。本組隨訪6個月無原位復發，異位復發率2.8%。有如下體會：①針狀電極能精準切除緊鄰輸尿管口腫瘤，防止顧此失彼，既保護了管口又不殘留腫瘤，與宋偉寧等[5]觀點一致。②桿狀電極可完全避免閉孔神經反射，消除反射導致的穿孔、出血造成切除不徹底，消除因術者對反射的恐懼心理。③電極個性化選擇，使操作者得心應手，防止勉強切割造成腫瘤殘留,防止穿孔造成腫瘤種植。④個性化電極，精細切割視野清晰是辨認腫瘤基底結構、保證切除范圍與深度的重要條件。

第二，防控閉孔神經反射發生。傳統電切膀胱側壁腫瘤時常誘發強烈的閉孔神經反射致膀胱穿孔、出血并發癥。盡管理論上超脈沖等離子電切沒有電流通過機體，就不會發生閉孔反射，但當應用環狀電極電切時仍可能發生強力反射[7～9]。有報道在閉孔神經阻滯及周圍神經刺激定位器監視下行閉孔神經阻滯來避免閉孔反射[10]，也有采取氣管插管全身麻醉聯合肌松或閉孔神經阻滯[11]，也有試圖通過降低功率采取點切、點凝來降低反射強度[12]等，但這些方法因創傷大、存在技術難度或費用高等均不理想。本組患者閉孔反射發生率為2.2%，均發生于復合電極組；5例是環狀電極切除瘤冠時發生，2例是針狀電極切割基底周邊時發生，反射較弱，無穿孔。我們體會到側壁腫瘤根據瘤體大小，環狀電極僅切瘤冠，基底或小的腫瘤利用稈狀電極“點切”加機械分離，使電極遠離閉孔神經，或針狀電極鉤起后切割，均能很好地防控閉孔神經反射發生。

第三，易獲取完整標本，有利分期和指導治療。指南[13]要求膀胱腫瘤電切的標本必須含有肌纖維，才能診斷是否有肌層浸潤。本組均獲得指南要求的腫瘤病理標本，得到正確的分期、分級。對如何獲得完整標本我們體會是：①個性化電極有利術者操作順手，這是容易獲得標本的重要環節；②推、鉤、撥、撬等機械分離，輔以鉤切、挑切是避免小體積標本組織變性與焦痂的有效方法；③尤其利用針狀電極的精準切割及推、拉、頂、鉤等動作，可以切除膀胱全層，獲得與開放手術類似的效果，與孔祥斌等[14]觀點一致。

綜上所述，我們認為應用等離子不同形狀電極結合腫瘤形態、位置、大小，進行整合分析，立體適形個性化選擇，綜合利用各自優點，并恰當利用離子能與機械能相結合進行淺表膀胱腫瘤切除，更加安全、徹底，是值得推薦的方法。

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河北省衡水市科技計劃項目(15060)。

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R737.14

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1002-266X(2016)46-0099-03

2016-08-19)