閉環回路麻醉輸注系統在經尿道輸尿管鏡下碎石術中的應用

呂歡歡，呂國義，盧悅淳

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

閉環回路麻醉輸注系統在經尿道輸尿管鏡下碎石術中的應用

呂歡歡，呂國義，盧悅淳

(天津醫科大學第二醫院，天津300211)

目的 探討閉環輸注異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉在經尿道輸尿管鏡下碎石術(URL)中的應用效果。方法 選擇擇期全麻下行URL的患者60例，隨機分為對照組、閉環回路麻醉輸注系統(CLADS)組各30例。兩組均采用異丙酚和瑞芬太尼進行麻醉誘導及維持。術中對照組手動調節異丙酚的靶濃度,維持腦電雙頻譜指數(BIS)在45～55;CLADS組異丙酚以BIS值45～55為目標自動閉環反饋輸注。計算手術過程中異丙酚和瑞芬太尼的用藥量和靶濃度。記錄誘導前(T1)、誘導后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入輸尿管鏡后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。記錄拔管時間及拔除喉罩時的Steward評分。系統自動記錄總體分數(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占時間比例。結果 CLADS組術后拔管時間少于對照組，BIS40～60所占時間比例長于對照組，GS低于對照組(P均<0.05)。CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對照組(P均<0.05)。兩組瑞芬太尼用藥量及靶濃度差異無統計學意義(P>0.05)。T4時，CLADS組BIS、MAP低于對照組(P均<0.05)。T2時，對照組BIS、MAP低于T4時(P均<0.05)。結論 CLADS應用于URL中不僅能減少異丙酚及瑞芬太尼的用藥量，而且能保證術中良好的麻醉深度，使血流動力學更加平穩、蘇醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

閉環回路麻醉輸注系統；異丙酚；輸尿管鏡；碎石術；靶控輸注；麻醉

閉環回路麻醉輸注系統(CLADS)是通過控制變量如麻醉深度、血壓或神經肌肉阻滯程度調節藥品輸出的智能系統，能達到減少麻醉藥物用量[1]、維持適宜麻醉深度[2]、使血流動力學更加穩定[3]、蘇醒更加迅速的目的。目前，CLADS已被應用于結腸鏡手術中，此類手術時間短，傷害性刺激程度相對較小，患者也可保留自主呼吸[4]。但在其他內鏡手術中，CLADS的應用效果尚不明確。經尿道輸尿管鏡下碎石術(URL)是一種腔內微創碎石術，是治療輸尿管中下段結石的首選方法，涉及尿道、膀胱、輸尿管甚至腎盂等多個麻醉平面的臟器，涉及T10(輸尿管上段及腎盂)至S4(尿道)節段較寬的麻醉平面。2015年10月～2016年2月，我們將CLADS應用于URL手術中，探討其麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在我院擇期行全麻下URL的患者60例，男49例、女11例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～65歲，BMI<30 kg/m2。納入標準：心、肺、肝、腎功能未見異常；無高血壓、脊髓疾病；Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級；張口度>2.5 cm；口咽腔發育正常或無合并疾病(如扁桃腺肥大)；無長期服用鎮靜藥和阿片類藥物過敏史。將患者隨機分為對照組、CLADS組各30例。兩組年齡、BMI、性別構成比、ASA分級、手術時間、麻醉時間差異均無統計學意義。本研究通過本院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前準備 術前禁食8 h、禁飲4 h，麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后常規監測無創血壓(NIBP)、心電圖(EEG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻譜指數(BIS)。輸注乳酸鈉林格液8 mL/(kg·h)。

1.2.2 麻醉誘導 兩組中異丙酚和瑞芬太尼均采用血漿靶控輸注模式，異丙酚初始靶濃度為1 μg/mL、每20 s遞增0.3 μg/mL，每次遞增分3步，直至預設血漿濃度達3 μg/mL[5]；瑞芬太尼初始靶濃度為1.5 ng/mL，調節幅度為0.5 ng/mL，逐漸遞增至4 ng/mL[6]。待患者意識消失后由同一麻醉醫師置入喉罩。

1.2.3 術中維持 對照組：手動調節異丙酚，每次調節幅度為0.2 μg/mL，維持BIS在50左右。CLADS組：設置BIS的目標值為50，根據BIS誤差(真實值與目標值間的誤差)自動調節異丙酚靶控濃度。兩組瑞芬太尼的靶控濃度根據術中平均動脈壓(MAP)和心率(HR)的值手動調節，維持MAP在術前基礎值的±20%，HR>50次/min。當MAP或HR低于下限時停止瑞芬太尼的靶控輸注，若頻繁停止提示瑞芬太尼的靶濃度設置過高或MAP和HR對瑞芬太尼的反應較敏感，以0.2 ng/mL的幅度降低；當MAP高于上限時，以0.2 ng/mL的幅度增加。待取出結石留置導尿管時，停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注，BIS>70后靜脈給予氟馬西尼0.5 mg。當意識清楚、自主呼吸恢復滿意、呼吸頻率規律、咳嗽及吞咽反射恢復后，拔除喉罩。

1.3 麻醉效果評價 記錄手術時間、麻醉時間、總監測時間。計算手術過程中異丙酚和瑞芬太尼的用藥量和靶濃度。記錄誘導前(T1)、誘導后(T2)、置入喉罩后(T3)、置入輸尿管鏡后1 min(T4)、5 min(T5)、10 min(T6)的BIS、HR、MAP。記錄患者的拔管時間及拔除喉罩時的Steward評分。Steward蘇醒評分標準：清醒程度方面，2分為完全清醒，1分為對刺激有反應，0分為對刺激無反應；呼吸道通暢程度方面，2分為可按醫師吩咐咳嗽，1分為可自主維持呼吸道通暢，0分為呼吸道需予以支持；肢體活動程度方面，2分為肢體能做有意識的活動，1分為肢體無意識活動，0分為肢體無活動。系統自動記錄總體分數(GS)和充分麻醉(BIS40～60)所占時間比例。

2 結果

2.1 兩組手術及麻醉相關時間、麻醉效果評分比較 兩組手術時間、麻醉時間、總監測時間差異無統計學意義。CLADS組術后拔管時間短于對照組，BIS40～60所占時間比例長于對照組，GS低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術及麻醉相關時間、麻醉效果評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組異丙酚、瑞芬太尼用藥量及靶濃度比較 CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對照組(P均<0.05)。兩組瑞芬太尼用藥量及靶濃度差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組異丙酚、瑞芬太尼平均用藥量及平均靶濃度比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組不同麻醉時點BIS、HR、MAP比較 T4時CLADS組BIS、MAP均低于對照組。T2時對照組BIS、MAP均低于T4時(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組不同麻醉時點BIS、HR、MAP比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與T4時相比，#P<0.05。

3 討論

隨著異丙酚和瑞芬太尼等短效麻醉藥的快速發展，全憑靜脈麻醉(TIVA)已經在臨床中得到廣泛應用。傳統TIVA的輸注方式包括經驗恒速型和靶控輸注型(TCI)，但兩者均有一定的局限性。經驗恒速型是在麻醉醫師臨床經驗的指導下，人工計算麻醉藥物的誘導劑量和維持劑量，同時自行評估及實施麻醉藥物的輸注速度，導致輸注速度不精確，血藥濃度不穩定。靶控輸注型是以人群的平均藥效動力學的統計效應為算法基礎，忽略了麻醉藥物對不同個體作用的差異性，影響該模式的準確性和輸注效果。CLADS是以控制變量(CV)為反饋信號實現個體化調控的閉環靶控輸注方式，有效避免了以上兩種類型藥代動力學模式的局限性。研究指出，CLADS已被成功應用于多種手術中，如血管和胸部手術[7]、肺移植手術[3]和開放心臟手術[8]等，且證明與手動輸注方式相比，CLADS的調控更加精確，能夠使患者術中的血流動力學更加穩定、麻醉深度更加適宜、麻醉藥物用量更少，并且減少了麻醉醫師的工作量。

目前將BIS作為CLADS中麻醉深度的反饋指標已經被廣泛認可，不僅可以定量、持續、同步反映患者的鎮靜程度[9]，而且有助于預測患者的預后，改善與鎮靜深度相關的并發癥[10]。BIS40～60代表患者有足夠的麻醉深度，時間越長或比例越高提示異丙酚的調節越精確[11]。本研究顯示，CLADS組BIS40～60的比例較對照組高。分析原因主要為：術中BIS值隨著手術刺激的改變而實時改變，當BIS值超出設定范圍時，對照組因異丙酚靶濃度的相對固定，需要人為逐步增加或減少靶濃度的值，而CLADS組自動每5秒收集1次BIS值，每3分鐘計算1次BIS的平均值，根據BIS平均值的不同水平自動反饋調節異丙酚的靶濃度，給藥系統的精確性保證了患者麻醉深度的適宜。

在本研究中，雖然兩組患者的BIS和MAP總的趨勢比較平穩，但在輸尿管鏡置入這個步驟上，對照組的波動比CLADS組明顯。考慮在置入輸尿管鏡的過程中，當CLADS組BIS超過50時，系統的反饋調控被啟動，丙泊酚輸注量增加，BIS和MAP變化趨緩；而對照組短時間內無法大劑量推注從而引起BIS和血壓驟增，造成麻醉深度控制不滿意，血流動力學不穩定。

瑞芬太尼是一種短效的阿片類藥物激動劑，持續輸注半衰期極短并與輸注劑量和輸注時間無關，異丙酚聯合瑞芬太尼應用已成為TIVA的主要藥物，提高了臨床麻醉的可控性和安全性。但有研究指出，瑞芬太尼對異丙酚的用藥量和患者術中的BIS有一定的影響。如Smith等[12]和Vuyk等[13]提出增加阿片類藥物靶濃度可適當降低異丙酚睡眠的半數有效濃度。Iselin-Chaves等[14]指出催眠麻醉藥和BIS值之間的關系不依賴于阿片類藥物的存在，但意識水平(即BIS)受疼痛刺激的影響，該刺激又可通過應用阿片類藥物或增加異丙酚的靶濃度消除。在本研究中，兩組瑞芬太尼的用藥量差異無統計學意義，提示瑞芬太尼對異丙酚用量和血流動力學的影響沒有差異。CLADS組異丙酚用藥量及靶濃度均低于對照組，可能原因為CLADS組受閉環調節控制。當BIS>60時，異丙酚輸注量增加，當BIS<40時停止輸注，故麻醉過程并非處于持續輸注狀態，異丙酚用藥量較對照組更加精確。

GS是CLADS自身附帶的穩定性評價參數，能夠反映閉環回路系統的整體性能，包括BIS的波動情況、BIS40～60所占時間的比例、BIS誤差的精度等[15]。GS越低代表系統的整體性能越好。本研究發現，CLADS組GS低于對照組，提示CLADS組由于系統調控的精確性，手術操作期間BIS的穩定性更好。

拔管時間是患者恢復質量的指標之一。本研究結果顯示，CLADS組術后拔管時間少于對照組，主要因為CLADS組術中異丙酚靶濃度的調控更加精確，麻醉深度更加適宜，當藥物停止輸注后，患者能較快蘇醒。

綜上所述，CLADS應用于URL中，不僅能減少鎮靜藥的用藥量，而且能保證術中良好的麻醉深度，使得血流動力學更加平穩、蘇醒更加迅速，具有良好的麻醉效果。

[1] Agarwal J, Puri GD, Mathew PJ. Comparison of closed loop vs. manual administration of propofol using the Bispectral index in cardiac surgery[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2009,53(3):390-397.

[2] Liu Y, Li M, Yang D, et al. Closed-loop control better than open-loop control of profofol TCI guided by BIS: a randomized, controlled, multicenter clinical trial to evaluate the CONCERT-CL closed-loop system[J]. PLoS One, 2015,10(4):e0123862.

[3] Liu N, Chazot T, Trillat B, et al. Closed-loop control of consciousness during lung transplantation: an observational study[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2008,22(4):611-615.

[4] Leslie K, Absalom A, Kenny GN. Closed loop control of sedation for colonoscopy using the Bispectral Index[J]. Anaesthesia, 2002,57(7):693-697.

[5] 孫健,盧悅淳,呂國義.復合異丙酚時瑞芬太尼抑制老年男性患者喉罩置入反應的半數有效效應室濃度[J].中華麻醉學雜志,2014,34(3):312-315.

[6] Kim MK, Lee JW, Jang DJ, et al. Effect-site concentration of remifentanil for laryngeal mask airway insertion during target-controlled infusion of propofol[J]. Anaesthesia, 2009,64(2):136-140.

[7] Dussaussoy C, Peres M, Jaoul V, et al. Automated titration of propofol and remifentanil decreases the anesthesiologist′s workload during vascular or thoracic surgery: a randomized prospective study[J]. J Clin Monit Comput, 2014,28(1):35-40.

[8] Biswas I, Mathew PJ, Singh RS, et al. Evaluation of closed-loop anesthesia delivery for propofol anesthesia in pediatric cardiac surgery[J]. Paediatr Anaesth, 2013,23(12):1145-1152.

[9] 于顏鋒, 劉文養, 覃勇華,等. 腦電雙頻指數反饋閉環靶控輸注在電子小腸鏡檢查中的應用[J].山東醫藥,2014,54(4):31-34.

[10] Sessler DI, Sigl JC, Kelley SD, et al. Hospital stay and mortality are increased in patients having a triple low of low blood pressure,low bispectral index, and low minimum alveolar concentration of volatile anesthesia[J]. Anesthesiology, 2012,116(6):1195-1203.

[11] Liu N, Lory C, Assenzo V, et al. Feasibility of closed-loop co-administration of propofol and remifentanil guided by the bispectral index in obese patients: a prospective cohort comparison[J]. Br J Anaesth, 2015,114(4):605-614.

[12] Smith C, Mcewan AI, Jhaveri R, et al. The interaction of fentanyl on the Cp50 of propofol for loss of consciousness and skin incision[J]. Anesthesiology, 1994,81(4):820-828.

[13] Vuyk J, Lim T, Engbers FH, et al. The pharmacodynamic interaction of propofol and alfentanil during lower abdominal surgery in women[J]. Anesthesiology, 1995,83(1):8-22.

[14] Iselin-Chaves IA, Flaishon R, Sebel PS, et al. The effect of the interaction of propofol and alfentanil on recall, loss of consciousness, and the Bispectral Index[J]. Anesth Analg, 1998,87(4):949-955.

[15] Puri GD, Kumar B, Aveek J. Closed-loop anaesthesia delivery system (CLADS) using bispectral index: a performance assessment study[J]. Anaesth Intensive Care, 2007,35(3):357-362.

盧悅淳(E-mail： luyuechun@sina.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.028

R614.2

B

1002-266X(2016)46-0091-04

2016-06-19)