PFNA、LISS治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折效果比較

符前仁，杜寧，龍鵬，任波，唐文濤

(松桃苗族自治縣民族中醫院，貴州銅仁554100)

PFNA、LISS治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折效果比較

符前仁，杜寧，龍鵬，任波，唐文濤

(松桃苗族自治縣民族中醫院，貴州銅仁554100)

目的 比較股骨近端防旋髓內釘(PFNA)與微創內固定系統(LISS)治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選擇老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者 96例，按隨機數字表法分為PFNA組48例、LISS組48例。PFNA組、LISS組分別采用PFNA、LISS方法行內固定治療。記錄兩組手術時間、術中出血量，統計術后1個月并發癥例數。骨性愈合時間采用X線片檢查評價。于術后6個月采用髖關節Harris評分評價髖關節功能，以Harris評分評價臨床療效。結果 PFNA組手術時間、術中出血量及骨性愈合時間均少于LISS組(P均<0.05)。LISS組術后1、6個月Harris評分分別為(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA組分別為(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA組術后1、6個月Harris評分均高于LISS組(P均<0.05)。LISS組優28例、良15例、可3例、差2例、優良率為89.58%(33/48)，PFNA組分別為31、14、2、1例及93.75%(45/48)，兩組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與LISS相比，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折應用PFNA行內固定的手術時間及骨性愈合時間均較短，術中出血量較少，髖功能恢復較好。

骨質疏松；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；微創內固定系統；老年人

股骨粗隆間骨折是老年人群常見的骨折類型，也是一種多發性骨質疏松性骨折。目前臨床主要采用手術內固定治療，效果良好，并有利于改善患者的生活質量[1]。但內固定穩定程度則取決于多方面因素，如骨折分型、骨質疏松程度及內固定方式等[2]。目前臨床治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折尚存在較多問題，如內固定物可能因骨質疏松而引起內固定失敗或因應力遮擋而再次骨折等[1]。因此，尋找一種安全、高效的內固定方法顯得十分關鍵。微創內固定系統(LISS)是一種偏心固定裝置，僅靠鋼板與螺釘對骨折兩端的把持來實現骨折處的生物力學重建，應用于應力集中明顯的股骨近端骨折內固定術時，容易出現螺釘拔出、斷裂等問題[3]。股骨近端防旋髓內釘(PFNA)具有穩定性高、頭釘力臂短、更加符合股骨近端生物力學特點等優勢[4]。2013年3月～2015年3月，我們對96例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA及LISS內固定治療，探討兩者對老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者 96例，男58例、女38例，年齡65～78(68.6±2.3)歲。均經雙側髖關節X線片確診。AO分型：A1.3型30例、A2.2型30例、A2.3型20例、A3.1型10例。按照隨機數字表法分為PFNA組48例、LISS組48例。排除合并血液系統疾病、凝血功能障礙、術前經保守治療等患者。兩組性別、年齡、骨折分型等資料比較差異無統計學意義。

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA方法 PFNA組采用PFNA方法。患者采用全身靜脈麻醉行手術治療，處仰臥位，其患肢處中立，借助C臂進行手術。待完成復位后于患者大粗隆上方5～10 cm處制作切口，切口大小為3～6 cm，然后進行鈍性分離，以患者大粗隆頂點偏內側作為進針點，擴髓后插入導針。將帶瞄準器及大小合適PFNA主釘旋入股骨近端髓腔，調整主釘插入深度及前傾角。待固定好后擰入尾帽，最后沖洗及縫合，術后常規抗感染處理。

1.2.2 LISS方法 LISS組采用LISS方法。患者采用全身靜脈麻醉行手術治療，取仰臥位，借助C臂進行手術。選取患者股骨近端外側制作切口，沿大轉子頂端制作切口，大小為6～8 cm。然后依次切開筋膜張肌，鈍性分離，插入LISS鋼板，并調整位置后頂入螺釘，固定后縫合，術后常規抗感染處理。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中出血量，統計術后1個月發生并發癥患者的例數。隨訪6個月，通過X線片檢查確定達到愈合的周數，作為骨性愈合時間。于術后1、6個月采用髖關節Harris評分評價髖關節功能，參照《實用骨科學》[5]評價臨床療效，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。以優+良計算優良率。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及骨性愈合時間比較PFNA組手術時間、術中出血量及骨性愈合時間均少于LISS組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及骨性愈合時間比較

注：與LISS組比較，*P<0.05。

2.2 兩組術后1、6個月Harris評分比較 LISS組術后1、6個月Harris評分分別為(53.96±3.47)、(69.74±6.23)分，PFNA組分別為(66.71±4.49)、(88.11±5.17)分，PFNA組術后1、6個月Harris評分均高于LISS組(P均<0.05)。

2.3 兩組臨床療效比較 LISS組優28例、良15例、可3例、差2例、優良率為89.58%(43/48)，PFNA組分別為31、14、2、1例及93.75%(45/48)，兩組臨床療效差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組并發癥比較 LISS組發生患側大腿疼痛1例，并發癥發生率為2.08%(1/49)。PFNA組發生肺部感染1例、電解質紊亂1例，并發癥發生率為4.17%(2/49)。兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

因老年患者各項生理功能不斷衰退，患者存在較多基礎疾病，多數老年股骨粗隆間骨折患者存在骨質疏松癥，并且隨著其年齡的增長，發生骨折疏松癥的概率也隨之增高[4]。髖關節作為人體最重要的部位之一，對人體下肢活動十分重要，并且還是人體直立活動的關鍵，如患者此處受損，將會對其預后產生嚴重影響，并影響患者日后生活質量[6]。臨床可通過各種保守療法來治療股骨粗隆骨折，但因患者需長時間臥床休息，因此難免會發生壓瘡或下肢深靜脈血栓等并發癥，從而增加患者痛苦，甚至可增加其病死率。因此，在患者身體各項條件允許的情況下，應盡量選擇手術治療以更好地促進患者康復。目前臨床多采用傳統切開復位內固定手術方法，該方法具有一定療效，但具有創傷大、并發癥多等缺點[7]。因該類骨折大多因骨質疏松所致，所以對內固定材料選擇具有特殊性要求。目前，內固定材料主要有加壓髖螺釘、PFNA及PFN、LISS等[8]。醫生在給患者選擇治療方案前，需考慮患者骨折類型及身體情況，同時還需考慮內固定物的力學特性等，最后再綜合考慮選擇合理的內固定物[9]。

LISS鋼板應用于粗隆間骨折中，可很好地解決PFNA對一些重度骨質疏松或嚴重粉碎性骨折固定穩定性不足的缺點。LISS的優點包括：①LISS鋼板在多枚鎖定螺釘之間呈現出不同的角度，術后螺釘與鋼板鎖定為一體，在一定程度上平衡分散了單個螺釘所承受的旋轉、剪切等應壓力，實現了鋼板對于骨折處多角度、大范圍的把持。其頭端多枚螺釘內聚向股骨頭的設計具有防旋轉和減弱螺釘對股骨頭切割的作用；此外頭端螺釘具有一定的張力帶作用，不易松動拔出。多項研究表明，即使對于骨質疏松嚴重的粗隆間骨折患者，LISS接骨板也能實現對骨折塊的有效把持，預后效果滿意。②LISS接骨板微創鎖定設計的理念不僅手術切口小，而且無需使鋼板緊貼于骨皮質就可以達到穩定固定的效果，不需要剝離骨膜，對血運破壞小、手術時間也短，也無需擴髓,術中失血量少，有利于骨折的愈合，特別適合體質較弱的老年患者[10]。③對于股骨近端外側壁有骨折、梨狀窩有骨折等及粉碎較為嚴重或骨質疏松較嚴重的骨折，當PFNA不能實現穩定固定時，LISS接骨板也能實現有效固定。

PFNA的優點包括：①PFNA接骨板是以微創理念而設計的內固定置入裝置，術中手術切口小、出血量少、無需剝離骨膜，對骨折斷端的血供起到了很好的保護作用；同時也縮短了手術時間，有利于患者的術后恢復和骨折的愈合。②相較于髓外固定，PFNA頭釘的力臂短，主釘插于股骨髓腔內,能很好地分散髖部所傳導下來的應壓力，在承重方面更符合股骨近端的生物力學特點[12]。③PFNA螺旋刀片在插入股骨頭頸時擠壓夯實了周圍的骨質，同時其旋轉凹槽式設計的螺旋刀片能提供強大的抗旋轉力，特別適用于股骨頭頸骨質疏松嚴重的患者。④PFNA主釘頭端有-6°左右的外偏角，方便主釘從大粗隆頂點插入，不僅創傷小，而且避開了多數經過大粗隆內側的骨折線，也更符合股骨近端的解剖特點，有利于維持主釘的穩定[13]。

PFNA采用精確導航定位裝置，不需切除股骨頸骨質，只需將外側皮質打開，從而可自動完成抗選擇鎖定，鎖定手術時間，減少術中出血量，有利于術后康復[14]。同時，PHNA可對周圍松質骨產生一定擠壓效果，從而可使主釘與夯實骨質間形成錨合力，固定更為牢固；還可促進患者股骨頭血液供應，加速骨折愈合；可對膠原纖維定向、塑造，提高功能恢復；維持患者髖關節結構穩定，有利于患者早期鍛煉，促進髖關節功能及關節活動度恢復。PFNA雖具有較多優點，但治療過程中需醫生具備嫻熟技術及臨床經驗，并發癥較多且操作較困難。并且，對術中復位具有較高要求，而嚴重骨質疏松可致螺旋刀片抓持不穩，最終致內固定松動而影響愈合[15]。本研究發現，PFNA組手術時間、術中出血量及骨性愈合時間均少于LISS組，PFNA組術后1、6個月Harris評分均高于LISS組，兩組臨床療效及并發癥發生率差異無統計學意義，提示PFNA治療具有較好的療效。

綜上所述，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者應用PFNA行內固定的手術時間及骨性愈合時間均較LISS縮短，術中出血量較少，髖功能恢復較好，臨床在選擇合理內固定物時可根據患者實際情況選擇適合的內固定材料。

[1] 肖鐳,王肖虎.Gamma釘、PFNA和DHS治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國老年學雜志,2015,35(12):3347-3348.

[2] 李世龍,劉波,陳文忠,等.股骨近端髓內釘與動力髖螺釘內固定治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效對比[J].中國老年學雜志,2014,34(23):6805-6806.

[3] 孫道喜,周臨東,王庚啟,等.不穩定型骨質疏松性股骨粗隆間骨折的手術治療進展[J].山東醫藥,2014,54(9):92-93.

[4] 鄭江,李開南,趙平,等.老年股骨粗隆間骨折ITST髓內針內固定與LCP內固定手術的療效比較[J].重慶醫學,2013,42(15):1797-1799.

[5] 林峰,沈冰,李瑋,等.Ⅲ型標準伽瑪(γ)型髓內釘聯合抗骨質疏松藥物治療股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(8):815-816.

[6] 謝偉勇,蒲志超,王延斌,等.股骨近端防旋髓內釘和第三代Gamma釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(15):3628-3630.

[7] 龐向華,歐兆強,歐陽建江,等.半髖關節置換與防旋型股骨近端髓內釘治療高齡不穩定型股骨粗隆間骨折的療效對比[J].重慶醫學,2013,42(10):1086-1088.

[8] 金正躍,梅麗芳,胡華剛,等.股骨近端防旋髓內釘微創治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中華全科醫學,2015,13(1):150-151.

[9] 岳勇,趙東風,劉欣偉,等.DHSA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].臨床軍醫雜志,2015,43(3):251-253.

[10] 李軒,羅亮.髓內釘內固定結合抗骨質疏松治療高齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J].西部醫學,2013,25(8):1183-1185.

[11] 韓德,郝建軍,李志遠,等.PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折[J].中國煤炭工業醫學雜志,2013,16(1):85-86.

[12] 王寶鵬,李光磊,常西海,等.人工股骨頭置換聯合抗骨質疏松治療高齡不穩定性股骨粗隆間骨折的療效觀察[J].山東醫藥,2013,53(17):62-63.

[13] 魯保華.全髖關節置換術和半髖關節置換術治療老年股骨頸骨折的效果[J].中國醫藥導報,2015,12(3):37-40.

[14] 姚京東,徐燕,金成哲,等.空心釘三角放射狀內固定治療股骨頸頭下型骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2014,29(6):597-598.

[15] Yoo JH, Kim TY, Chang JD, et al. Factors influencing functional outcomes in united intertrochanteric hip fractures: a negative effect of lag screw sliding [J]. Orthopedics, 2014,37(12):1101-1107.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.029

R683.42

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1002-266X(2016)46-0094-03

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