雙水平正壓通氣聯合珂立蘇治療晚期早產兒呼吸窘迫綜合征效果觀察

張浩，王小虎

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255000)

雙水平正壓通氣聯合珂立蘇治療晚期早產兒呼吸窘迫綜合征效果觀察

張浩，王小虎

(淄博市婦幼保健院，山東淄博255000)

目的 探討雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯合牛肺表面活性物質珂立蘇在晚期早產兒呼吸窘迫綜合征(RDS)治療中的臨床應用價值。方法 選擇晚期早產RDS患兒38例，隨機分為DuoPAP組、經鼻持續正壓通氣(NCPAP)組各19例。兩組均于確診RDS后即刻采用氣管插管內單次注射珂立蘇70 mg/kg，然后DuoPAP組采用DuoPAP模式進行呼吸支持，NCPAP組采用NCPAP模式進行呼吸支持。比較兩組治療前及治療12 h時動脈血氣指標(包括PO2、PCO2)、氧合指數(OI)、X線胸片評分。記錄治療期間需行有創呼吸支持的患兒數、新生兒持續性肺動脈高壓(PPHN)發生率、氧療時間以及氣胸、腹脹發生率。 結果 治療后，兩組PO2、OI均較治療前升高，PCO2、X線胸片評分均較治療前降低(P均<0.05)。治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線胸片評分均低于NCPAP組(P均<0.05)。DuoPAP組行有創呼吸支持率低于NCPAP組(P<0.05)。DuoPAP組PPHN的發生率低于NCPAP組(P<0.05)。兩組療效、氧療時間、住院時間及腹脹、氣胸發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。結論 對于晚期早產兒RDS給予DuoPAP聯合珂立蘇可明顯改善患兒的氧合功能，減少行有創呼吸支持的比例，且不會增加發生并發癥的風險。

雙水平正壓通氣；經鼻持續正壓通氣；肺表面活性物質；晚期早產兒；呼吸窘迫綜合征

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)是因肺表面活性物質缺乏導致新生兒早期死亡的嚴重疾病[1]，主要見于早產兒，出生后出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。近年來，晚期早產兒(即出生胎齡在34～36周的早產兒)RDS病例在臨床上出現的越來越多，相對于胎齡小于34周的早期早產兒RDS，其表現為病情進展快、氧合差、并發癥多，目前臨床大多仍采取經鼻持續正壓通氣(NCPAP)聯合肺表面活性物質的方式作為初始治療措施。但晚期早產兒發生RDS時使用NCPAP效果并不理想，存在因支持力度不夠、病情進展需使用有創呼吸支持及發生持續性肺動脈高壓(PPHN)等嚴重并發癥的問題。2015年1月～2016年1月，我們對晚期早產RDS患兒采用雙水平正壓通氣(DuoPAP)聯合肺表面活性物質珂立蘇治療，并與NCPAP聯合珂立蘇治療方法進行比較，探討DuoPAP聯合珂立蘇對晚期早產兒RDS的臨床應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院NICU收治的晚期早產RDS患兒38例，男20例、女18例，胎齡34～36周，入院時間為出生24 h內，X線胸片評分<2分。RDS診斷標準參照《實用新生兒學》中新生兒RDS診斷依據[2]。入選標準：胎齡34～36周；入院時間為出生24 h內；經吸氧吸入氧濃度(FiO2)≥0.4仍有氣促、三凹征；排除重度窒息、先天性心臟病、胎糞吸入、嚴重感染等引起的呼吸困難及進入NICU時即需使用有創通氣的患兒。按隨機表法分為DuoPAP組、NCPAP組各19例。兩組患兒性別、胎齡、體質量、入院日齡、病變嚴重程度等差異均無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均于確診RDS后即刻采用氣管插管內單次注射珂立蘇70 mg/kg，然后使用T組合復蘇器加壓通氣5～10 min。DuoPAP組使用菲萍新生兒呼吸機，采用DuoPAP模式，初始參數吸氣峰壓(PIP)10～12 cmH2O，呼氣末正壓(PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(RR) 20～30次/min，吸氣時間(Ti)0.3～0.4 s，流量(Flow)8～10L/min，FiO20.3～0.45；NCPAP組使用STEPHAN CPAP呼吸機，采用CPAP模式，初始參數Flow 8～10 L/min，PEEP 4～6 cmH2O，FiO20.3～0.45。如無明顯呼吸道阻塞癥狀，用藥后4～6 h內不做吸痰操作[3]。治療時間12 h，病情加重者(X線胸片評分>3)給予有創通氣并再次給予珂立蘇。

1.3 觀察指標 兩組患兒均于治療前及治療12 h時檢測動脈血氣指標(包括PO2、PCO2)。記錄呼吸機參數，計算氧合指數(OI)=PO2/FiO2。拍攝胸片進行X線評分評價RDS進展，根據《實用新生兒學》(第四版)中對胸片標準進行分級，Ⅰ級為1分，Ⅱ級為2分，Ⅲ級為3分，Ⅳ級為4分，無RDS為0分。記錄治療期間需行有創呼吸支持的患兒數、新生兒PPHN發生數、氧療時間以及氣胸、腹脹并發癥的發生率。

2 結果

2.1 兩組治療前后血氣指標及X線胸片評分比較 治療后，兩組PO2、OI均較治療前升高，PCO2、X線評分均較治療前降低(P均<0.05)。治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線評分均低于NCPAP組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血氣指標及X線胸片評分比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與NCPAP組治療后比較，△P<0.05。

2.2 兩組行有創通氣支持率比較 DuoPAP組、NCPAP組行有創呼吸支持的例數分別為3、10例，DuoPAP組行有創呼吸支持率低于NCPAP組(P<0.05)。

2.3 兩組療效比較 DuoPAP組、NCPAP組治愈例數分別為19、16例，兩組療效差異無統計學意義(P>0.05)。DuoPAP組、NCPAP組氧療時間分別為(6.7±1.5)、(8.2±2.1)d，住院時間分別為(10.8±1.9)、(9.2±2.3)d，兩組氧療時間、住院時間差異均無統計學意義(P均>0.05)。

2.4 兩組并發癥比較 DuoPAP組發生腹脹7例、PPHN 2例、氣胸2例，NCPAP組分別為5、8、2例，DuoPAP組PPHN的發生率低于NCPAP組(P<0.05)。兩組腹脹、氣胸發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)。

3 討論

新生兒RDS是由于出生時或生后短期內肺泡功能不成熟，導致肺表面活性物質缺乏及肺結構不成熟所致的疾病。在最初2 d逐漸加重，如果處理不及時，可因進行性缺氧、呼吸衰竭而死亡，存活者在生后2～4 d內得以改善。管理目的是通過治療，最大限度地提高存活率，同時將可能的風險降至最低[4]。晚期早產兒是指出生胎齡在34～36周的早產兒[5]。近年來，晚期早產兒RDS發病率呈逐年增加趨勢[6]。多項研究顯示，男性新生兒、產婦妊娠糖尿病、剖宮產、感染等是晚期早產兒RDS發生的高危因素[7]。晚期早產兒發生RDS時，因呼吸系統代償能力相對較強，故RDS早期癥狀相對不典型，但一旦病情進展往往迅速發生嚴重呼吸衰竭，引起PPHN等并發癥。目前臨床上對晚期早產兒RDS病情發展的認識不足，大多仍采取NCPAP模式聯合肺表面活性物質做為首選呼吸支持方式。NCPAP可增加功能殘氣量、改善肺順應性，同時具有無創、操作簡單的特點，因此在臨床被廣泛用于RDS患兒的初始治療。使用足量外源性肺表面活性物質可改善晚期早產RDS患兒的氧合功能，縮短用氧和機械通氣時間[8]。但臨床治療中發現，對一些晚期早產RDS患兒，在使用NCPAP及給予足量肺表面活性物質后，仍可能因支持力度不夠而導致需使用有創呼吸支持，臨床療效欠佳，因此在其發病初期給予更為有效的治療方式，對于防止發生失代償性呼吸衰竭具有重要意義。

Duo PAP是一種新型的呼吸支持模式，其工作原理是兩級CPAP水平，呼吸機上顯示的PEEP就是基礎CPAP壓力，PIP就是間歇疊加的上限壓力[9,10]；RR是每分鐘疊加PIP的次數，PIP/PEEP切換由時間決定，患兒可在兩種壓力下自由呼吸，類似于雙相氣道正壓(BIPAP)模式[11]。在DuoPAP模式中，呼吸機會在正氣道壓力(PIP)和CPAP之間轉換，可以設定呼吸次數及吸氣時間等，使吸氣和呼氣時都有壓力支持。研究表明，DuoPAP較NCPAP可更好地防止人機對抗和二氧化碳潴留，產生更好的呼吸支持作用[12]。在治療新生兒RDS時，nDuo PAP在nCPAP的基礎上增加一定頻率的間歇正壓通氣，提高平均氣道壓，增加潮氣量和分鐘通氣量，能有效改善低氧血癥和CO2潴留[13]，同時保持呼吸道的擴張狀態，防止小氣道塌陷，減少呼吸作功，屬于nIPPV模式，治療效果與nSIMV相似[14]。本研究顯示，治療后DuoPAP組PO2、OI均高于NCPAP組，PCO2、X線評分均低于NCPAP組，提示DuoPAP組在治療晚期早產兒RDS時可以以更低的FiO2提高患兒PaO2，從而使患兒的氧合指數提高，促進病情轉歸。

有創呼吸支持是RDS患兒病情進展后的治療手段，相對于無創模式其可能導致呼吸機相關性肺炎(VAP)、氣漏等。因此在治療RDS時行有創通氣支持率是評價治療方法有效性的重要指標。本研究發現，DuoPAP組行有創呼吸支持的發生率低于NCPAP組，提示DuoPAP聯合珂立蘇較NCPAP聯合珂立蘇可顯著降低總有創呼吸支持率，從而降低感染、減少氣壓傷，縮短通氣時間、氧療時間及住院時間[15]。

PPHN是RDS的嚴重并發癥，一旦發生往往會導致治療費用增加甚至使治療失敗，其發生機制與生后缺氧、酸中毒等導致的肺循環阻力增加有關。本研究發現，DuoPAP組PPHN的發生率均較NCPAP組低，考慮DuoPAP組PPHN發生率降低的原因可能與雙相壓力支持使患兒呼吸做功更低、缺氧酸中毒等改善更快有關。此外，本研究發現，兩組氣胸、腹脹發生率差異無統計學意義，提示DuoPAP聯合肺表面活性物質沒有增加發生氣胸、腹脹等并發癥的風險。

綜上所述，晚期早產兒 RDS在發病早期給予足量肺表面活性物質聯合DuoPAP進行呼吸支持，與NCPAP相比可以更快地改善患兒氧合，降低有創呼吸支持率及PPHN發生率，并且不會增加發生腹脹、氣胸等并發癥的風險，同時其操作簡單，易于在基層醫院推廣使用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.025

R722.1

B

1002-266X(2016)46-0083-03

2016-05-30)