不同劑量辛伐他汀對老年T2DM患者急性心肌梗死PCI術后心功能及預后的影響

王文豐，孫歷賢，巨名飛，張娜，王鵬飛

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

不同劑量辛伐他汀對老年T2DM患者急性心肌梗死PCI術后心功能及預后的影響

王文豐，孫歷賢，巨名飛，張娜，王鵬飛

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

目的 對比觀察不同劑量辛伐他汀對老年2型糖尿病(T2DM)患者急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后心功能及遠期療效的影響。方法 將68例T2DM伴急性心肌梗死并行PCI的老年患者隨機分成兩組，每組34例。均接受降糖及急性心肌梗死治療方案，治療組和強化組分別另予辛伐他汀20、40 mg/d治療。治療前及治療后6個月，取靜脈血檢測血脂、心肌損害及炎性標志物，超聲檢查左心室功能；觀察藥物不良反應，長期隨訪記錄患者生存情況。結果 與治療前比較，兩組血TC、TG、LDL-C均降低(P均<0.01)，血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白T(cTnT)、腦尿鈉肽(BNP)及超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平均降低(P均<0.01)，室間隔厚度(IVST)、左心室射血分數(LVEF)升高(P均<0.05)，左心后壁厚度(LVPWT)、左心室舒張末內徑(LVEDD)明顯降低(P均<0.05)；與治療組比較，強化組血TC、TG以及LDL-C水平低(P均<0.01)，血清CK-MB、cTnT、BNP及hs-CRP水平低(P均<0.01)，LVEF較高(P均<0.05)，LVPWT、LVEDD較低(P均<0.05)，遠期生存率高(P<0.05)，藥物不良反應無差異(P>0.05)。結論 與20 mg辛伐他汀比較，40 mg辛伐他汀可有效改善老年T2DM病患者急性心肌梗死PCI術后左心功能，提高遠期生存情況，且不增加藥物不良反應。

急性心肌梗死；辛伐他汀；經皮冠脈介入治療；心功能；遠期療效

2型糖尿病(T2DM)患者脂質代謝紊亂是引起心血管并發癥的主要原因，發生急性心肌梗死(AMI)的危險性較正常人高3～5倍[1，2]，且預后較差。目前，AMI最有效的治療方法是急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)[3]，術后積極進行二級預防治療可有效改善預后。不穩定斑塊破裂并繼發血栓形成是AMI發生的主要機制[4]，因此調控血脂及穩定斑塊對防治AMI有極其重要的作用。既往研究報道，辛伐他汀具有降脂及抗頸動脈粥樣硬化作用[5]，并對急性冠脈綜合征的預后有影響[6]。近幾年，國內外關于不同劑量辛伐他汀對老年T2DM患者AMI行PCI術后心功能及遠期療效的影響研究較少。因此，本研究對老年T2DM患者AMI行PCI術后采用不同劑量辛伐他汀治療，觀察其對患者心功能及遠期生存情況的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：均經臨床診斷為T2DM病，并符合中華醫學會心血管病學分會制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]中有關AMI的診斷標準；均接受PCI治療，預計存活時間﹥1年；年齡在60～75歲，空腹血糖<7.0 mmol/L；經本院醫學倫理會審核通過，本人或家屬獲知情同意，自愿參與研究。排除標準：先天性心臟病以及心臟瓣膜病或有PCI手術史；伴有周圍血管疾病或周圍血管栓塞性疾病者；合并全身急慢性感染或免疫系統性疾病者；肝、腎功能不全或存在辛伐他汀用藥禁忌者；入選前1周曾服用炎癥抑制藥物如非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等；凝血機制存在障礙、依從性差或隨訪失聯者。收集2010年1～12月承德醫學院附屬醫院心內科診治的68例老年T2DM伴AMI患者，均接受PCI治療；術后依據隨機數字表法分成兩組，每組34例。治療組男19例、女15例，年齡(62.48±8.16)歲，空腹血糖(6.86±0.85)mmol/L，發病至PCI時間(4.82±0.56)h，植入支架(1.21±0.16)枚，左心室射血分數(LVEF)為43.71%±4.50%；強化組男18例、女16例，年齡(62.61±8.27)歲，空腹血糖(6.91±0.88)mmol/L，發病至PCI時間(4.91±0.61)h，植入支架(1.23±0.17)枚，LVEF為43.68%±4.62%。兩組在性別、年齡、空腹血糖、PCI術及左心室功能等臨床資料比較無明顯差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者T2DM治療均采用原始治療方案，并囑適當飲食及運動。AMI治療方案均采用中華醫學會心血管分會推薦治療方案，給予硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片、低分子肝素以及硝酸酯類等藥物。治療組另口服辛伐他汀20 mg/d，強化組口服辛伐他汀40 mg/d。

1.3 指標觀察

1.3.1 血脂 在治療前及治療后6個月，采集所有患者晨起空腹靜脈血，采用免疫透射比濁法測定TC、TG及LDL-C水平。

1.3.2 心肌損傷及炎性標志物 在治療前及治療后6個月，采集所有患者晨起空腹靜脈血；采用免疫抑制法測定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，電化學發光法測定血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)及腦尿鈉肽(BNP)，酶聯免疫吸附法測定血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。

1.3.3 左心功能 治療前及治療后6個月，患者均應用美國GE彩色多譜勒超聲心動圖儀評估左心功能，主要檢測室間隔厚度(IVST)、左心后壁厚度(LVPWT)以及左心室舒張末內徑(LVEDD),計算LVEF，并以上數值均取連續3個心動周期的平均值。

1.3.4 藥物不良反應 所有患者在服藥期間密切監測肝、腎功能等指標以及橫紋肌溶解。出現下列任何一項停止服藥：TC<2.6 mmol/L；肌痛且CK≥960 U/L；ALT≥120 U/L；Scr≥221 mmol/L。

1.3.5 遠期生存 對所有患者進行電話或門診隨訪，截止日期為2015年8月；觀察記錄患者生存情況，并計算其生存率。

2 結果

2.1 兩組血TC、TG以及LDL-C水平比較 與治療前比較，兩組血TC、TG以及LDL-C水平均降低(P均<0.01)；與治療組比較，強化組TC、TG以及LDL-C水平均較低(P均<0.01)。見表1。

表1 兩組血TC、TG以及LDL-C水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與治療組治療后比較，△P<0.01。

2.2 兩組血清CK-MB、cTnT、BNP及hs-CRP水平比較 與治療前比較，兩組血清CK-MB、cTnT、BNP及hs-CRP水平均降低(P均<0.01)；與治療組比較，強化組CK-MB、cTnT、BNP以及hs-CRP水平均較低(P均<0.01)。見表2。

表2 兩組血清CK-MB、cTnT、BNP及hs-CRP水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.01；與治療組治療后比較，△P<0.01。

2.3 兩組左心功能超聲指標比較 與治療前比較，兩組IVST、LVEF升高(P均<0.05)，LVPWT、LVEDD降低(P均<0.05)；與治療組比較，強化組LVPWT、LVEDD較低(P均<0.05)，LVEF較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組左心功能超聲指標比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與治療組治療后比較，△P<0.05。

2.4 兩組藥物不良反應比較 兩組在服藥期間各發生1例ALT/GGT升高，未超過正常值3倍，停藥2周后自行恢復正常水平；未見肌痛及橫紋肌溶解事件發生。兩組在藥物不良反應事件的發生比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組遠期生存情況比較 至截止隨訪日期，無失訪患者。治療組生存率為41.18%(14/34)，強化組生存率為67.65%(23/34)，P<0.05。

3 討論

AMI是常見的心臟病變，起病急，一旦發生極易威脅人們生命健康。冠狀動脈中單一分支或多數分支出現缺血，大大影響心肌的血流灌注，將會導致心肌細胞缺氧缺血甚至死亡[8]。糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，合并糖尿病的AMI患者多見于冠狀動脈多支血管及彌漫性病變[9]，且預后往往較差。循證醫學研究證實，他汀類藥物能有效降低心血管疾病的發生率及病死率。辛伐他汀是常用的一線調脂、降脂的他汀類藥物，臨床效果比較顯著[10]。其作用機制是通過對3-甲基3-羥基戊二酰輔酶A還原酶的特異性抑制作用[11]，抑制或降低TC合成速度，提高HL-C的含量，從而降低血清TC、LDL-C水平，達到調脂、降脂的目的。

血脂代謝異常對AMI的發生、發展過程中有重要作用。在中國成人血脂異常防治指南中明確提出：冠心病患者應將LDL-C降至2.59 mmol/L水平以下。本研究顯示，強化組TC、TG及LDL-C水平低于治療組，且hs-CRP水平也較低，可能與辛伐他汀減輕斑塊內炎癥反應及氧化應激等有關。CK-MB、cTnT是目前較好的心肌壞死標志物，BNP水平可預測AMI患者預后情況。本研究發現，強化組心肌損傷標志物CK-MB、cTnT及BNP水平均低于治療組，提示辛伐他汀對AMI患者PCI術后心肌具有保護作用。其作用可能是辛伐他汀通過激活線粒體ATP的K+通道及改善內皮細胞功能[12]，減少活性氧簇的生成，從而改善心肌血流灌注，減輕心肌損傷。

AMI患者PCI術后左心室重構是心力衰竭發生的預兆，也是病死率的一個重要預測因素。與治療組比較，強化組患者LVPWT、LVEDD較低而LVEF較高，佐證了辛伐他汀可改善及逆轉AMI后左心室重構。目前，關于辛伐他汀防治AMI患者心室重構的機制尚未完全清楚，可能不僅僅與調脂有關，還與阻斷甲羥戊酸途徑及減少NO合成，從而發揮抗炎、抗氧化以及抑制膠原合成等諸多方面有關[13]。此外，還有研究發現辛伐他汀可升高可溶性血管內皮生長因子受體1(sFlt-1)水平并降低血管內皮生長因子(VEGF)、胎盤生長因子(PIGF)水平[14],促進AMI患者后期左心室功能的恢復。在藥物不良反應方面，兩組未見明顯差異，提示高劑量辛伐他汀依然安全性較好。但高劑量辛伐他汀可能導致罕見的橫紋肌溶解風險[15]，且當劑量超過20 mg時風險將大大增加，因此在應用高劑量辛伐他汀時仍應高度警惕其不良反應。在長期隨訪過程中，強化組患者生存率明顯高于治療組，提示高劑量辛伐他汀能有效提高AMI患者PCI術后的生存狀況。

綜上所述，與20 mg辛伐他汀比較，40 mg辛伐他汀更能降低血脂水平及心肌損傷標志物水平，同時改善PCI術后左心室功能，利于心肌的保護及預防心室重構，從而提高患者遠期生存情況，值得臨床借鑒及推廣。

[1] 張虎,周長勇,王旖旎,等.游離三碘甲狀腺原氨酸對急性心肌梗死PCI術后心功能及近期死亡率的評價[J].中國急救醫學,2014,34(5):419-422.

[2] 汪曉紅,黎汝,李莉.2型糖尿病合并急性心肌梗死患者血清內脂素水平及阿托伐他汀鈣的干預作用[J].中國老年學雜志,2014,34(12):3225-3226.

[3] 張亞平,張敏,馬秀萍,等.超負荷量氯吡格雷對急性心肌梗死急診PCI后心肌微循環再灌注的影響[J].微循環學雜志,2014,24(1):35-36.

[4] 楊培根,單瑞,程愛娟,等.他汀類藥物治療對2型糖尿病并ST段抬高急性心肌梗死患者磷脂酶A2和心功能的影響[J].中華老年醫學雜志,2015,34(8):854-857.

[5] 林凱華,陳旭輝,吳軍.阿托伐他汀鈣與辛伐他汀降脂抗頸動脈粥樣硬化的對比研究[J]. 中外醫學研究,2013,11(8):14-15.

[6] 李華,薛世虎,趙華偉,等.基于LDL-C水平評價依折麥布辛伐他汀片對急性冠脈綜合征患者預后的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015,8(13):31-32.

[7] 中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):675-687.

[8] 陳海華,黃勝強.阿托伐他汀治療急性心肌梗死患者的效果及對血脂水平的影響[J].中國老年學雜志,2014,34(7):1926-1927.

[9] 徐偉豪,郭文杰,高榮,等.糖化血紅蛋白對合并糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術后遠期生存的影響[J].中華保健醫學雜志,2015,17(3):180-184.

[10] 劉富春,王國威,宋航,等.辛伐他汀劑量對老年高脂血癥患者療效與安全性的影響[J]. 重慶醫學,2014,43(9):1088-1089.

[11] 馮美杰.不同劑量辛伐他汀治療老年高脂血癥療效對比[J].中國老年學雜志,2013,33 (1):201-202.

[12] 徐衛剛,張戟,彭文輝,等.不同劑量辛伐他汀對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后左心功能及短期預后的影響[J].中國循證心血管醫學雜志,2013,5(1):35-37.

[13] 謝曉春,鄒建宏,張麗娟.急性心肌梗死急診介入治療后辛伐他汀對早期左心室重構的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2013,15(4):349-352.

[14] 趙文萃,張艷萍,房穎.辛伐他汀治療急性心肌梗死的作用機制研究[J].中國藥房,2015, 26(6):763-766.

[15] 徐錦龍,呂志剛,胡東軍,等.辛伐他汀致異體腎移植狀態患者橫紋肌溶解1例[J].中國新藥與臨床雜志,2014,33(6):475-476.

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.46.023

R541

B

1002-266X(2016)46-0076-03

2016-08-30)