膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺(tái)后傾角測(cè)量的研究進(jìn)展

摘要：膝關(guān)節(jié)置換是目前治療各種膝關(guān)節(jié)炎癥晚期及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)病變的主要方法，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，而手術(shù)成功的關(guān)節(jié)之一就是脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量，它不僅為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及其以后的翻修提供準(zhǔn)確的數(shù)值，在術(shù)中可以準(zhǔn)確的截骨，更為改進(jìn)和設(shè)計(jì)人工膝關(guān)節(jié)假體提供數(shù)據(jù)支持，目前國(guó)內(nèi)的膝關(guān)節(jié)假體大多由國(guó)外生產(chǎn)，而西方人的膝關(guān)節(jié)構(gòu)造與國(guó)人存在一定差異，所以研究國(guó)內(nèi)外膝關(guān)節(jié)的后傾角成為一種必要。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)置換；后傾角；研究進(jìn)展

1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來(lái)源

國(guó)際上最早設(shè)計(jì)的人工關(guān)節(jié)是人工髖關(guān)節(jié)，1962年，英國(guó)醫(yī)生Charnley設(shè)計(jì)了金屬的人工股骨頭，由此開(kāi)創(chuàng)了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也因此被稱為人工關(guān)節(jié)之父，人工髖關(guān)節(jié)置換在應(yīng)用不久之后，在臨床上也開(kāi)始使用人工膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)三十余年的發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)取得了很好的療效，并且成為現(xiàn)在療效最好的人工器官之一。

2 國(guó)外膝關(guān)節(jié)置換情況

根據(jù)對(duì)于歐美17個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)，每年行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人數(shù)大約有110萬(wàn)，其中二次翻修的占8%，并且行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的人數(shù)每年都以11%的速度增加，其中，女性約占膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總?cè)藬?shù)的64.4%，而小于65周歲行膝關(guān)節(jié)置換者約為29.4%，由此可見(jiàn)，年輕化是膝關(guān)節(jié)置換逐漸出現(xiàn)的趨勢(shì)，所以如何提高膝關(guān)節(jié)假體質(zhì)量，設(shè)計(jì)適合我國(guó)國(guó)民的膝關(guān)節(jié)假體顯得尤為重要，而膝關(guān)節(jié)的后傾角數(shù)據(jù)測(cè)量為此提供了重要依據(jù)。

3 研究背景

在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨平臺(tái)截骨后傾角具有重要意義，眾多學(xué)者采用0°～10°左右，而脛骨假體的后傾角只有與人體互相匹配才能使其和周圍軟組織協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，防止脛骨假體松動(dòng)，使假體的使用壽命延長(zhǎng)。目前，國(guó)內(nèi)使用的膝關(guān)節(jié)假體主要靠進(jìn)口，即便是國(guó)產(chǎn)的假體也是按照西方人的解剖形態(tài)和體型研制的克隆假體，尚缺乏統(tǒng)一性和特異性。

4 研究意義

膝關(guān)節(jié)后傾角度對(duì)于全膝關(guān)節(jié)表面置換有重大意義，而膝關(guān)節(jié)置換也要求嚴(yán)格測(cè)出膝關(guān)節(jié)各種力線和角度，因此后傾角的測(cè)量必不可少，目前國(guó)內(nèi)大多學(xué)者膝關(guān)節(jié)置換采用的角度一般約為0°～10°，而有的學(xué)者報(bào)道脛骨平臺(tái)后傾角為（10°±4°）。而在臨床上發(fā)現(xiàn)很多的問(wèn)題，例如后傾角的離散性，根據(jù)多年的臨床所見(jiàn)，國(guó)人膝關(guān)節(jié)的后傾角度范圍在前傾10°到后傾25°之間。也就是說(shuō)少數(shù)人存在前傾，因人而異，而關(guān)于民族地域特異性的后傾角研究也可為膝關(guān)節(jié)假體的特異性設(shè)計(jì)提供依據(jù)。

脛骨后傾角的測(cè)量不僅具有解剖及生物學(xué)意義，脛骨平臺(tái)后傾角在衡量假體安裝上也具有重要的參考意義，在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能方面脛骨平臺(tái)后傾角也有重要意義，脛骨平臺(tái)后傾角意義主要在于維持膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶的張力，在關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)可以使股骨髁正常的在脛骨平臺(tái)上滑動(dòng)及滾動(dòng)，使膝關(guān)節(jié)更好地屈曲和伸展。術(shù)中如果忽略脛骨平臺(tái)后傾角，膝關(guān)節(jié)屈曲會(huì)受到明顯影響，活動(dòng)受限，甚至導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)的卡壓，導(dǎo)致平臺(tái)前方應(yīng)力集中，增加假體磨損和松動(dòng)。

5 測(cè)量方法

呂厚山、王業(yè)華等[1]人選取骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及有半月板損傷的患者采用X線片測(cè)量，選取脛骨中上段，連接脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)內(nèi)側(cè)前后緣中點(diǎn)的連線，然后選取脛骨前緣皮質(zhì)延長(zhǎng)線，測(cè)脛骨前皮質(zhì)延長(zhǎng)線的垂線與脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)前后緣中點(diǎn)連線所形成的夾角，然后選取脛骨后緣皮質(zhì)延長(zhǎng)線及脛骨中上段的軸線的垂線分別于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)中點(diǎn)連線的交角，三種方法測(cè)量結(jié)果做比較。

曲鐵兵、曾紀(jì)洲等[2]人選取的樣本和上述不同，他們選取的是脛骨平臺(tái)正常的華北人，照標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)側(cè)位片（膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋都要求小于15°），然后選取脛骨干長(zhǎng)軸線，通過(guò)內(nèi)側(cè)窩連接脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后緣連線，連線與長(zhǎng)軸線的垂線所稱夾角即為脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角。杜文延等也用此方法測(cè)量出三江地區(qū)健康成人膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)后傾角。

張樹(shù)棟、曲廣運(yùn)等[3]人用實(shí)體測(cè)量，選取25具尸體，將脛骨平臺(tái)及周圍半月板和軟組織全部切除，然后將脛骨用固定架固定，分別將梅花形髓內(nèi)針?lè)旁诿劰莾?nèi)外平臺(tái)的中點(diǎn)，于脛骨中上1/3且平行髓內(nèi)針行X射線拍照，髁間棘前緣與脛骨最狹窄處中1/2連線與脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)前后緣連線所成角度為髓內(nèi)測(cè)量角度，脛骨前緣皮質(zhì)與脛骨結(jié)節(jié)上方連線與髓內(nèi)釘延長(zhǎng)線所成角度為髓外測(cè)量后傾角。

國(guó)外也有對(duì)脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量，Julliard采用X線片遠(yuǎn)距離投照，做出膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，在X片上做出脛骨側(cè)位的機(jī)械軸與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)的切線，兩交角為脛骨平臺(tái)后傾角，而Genin認(rèn)為脛骨平臺(tái)切線與脛骨解剖軸所得的夾角更準(zhǔn)確，而B(niǎo)razier等也用X線片測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角，首先將脛骨平臺(tái)切線畫(huà)出，再分別做出脛骨平臺(tái)近端解剖軸、脛骨干解剖軸、腓骨近端解剖軸、腓骨干縱軸、脛骨前側(cè)皮質(zhì)延長(zhǎng)線、脛骨后側(cè)皮質(zhì)延長(zhǎng)線，六種徑線垂線分別于平臺(tái)切線測(cè)夾角，后傾角度各不相同。

6 結(jié)果

國(guó)內(nèi)外多個(gè)醫(yī)院及專家測(cè)量脛骨平臺(tái)后傾角所選用的方法各異，因此所測(cè)得的結(jié)果也有所不同，但同樣都具有參考意義，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換具有指導(dǎo)作用。張樹(shù)棟等[3]用尸體測(cè)得的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角（15.02°±4.20°），外側(cè)為（11.74°±3.80°），X線片上脛骨髓內(nèi)后傾角為（11.55°±3.60°），脛骨髓外后傾角（14.67°±3.68°），國(guó)外也有報(bào)道，Genin報(bào)道的后傾角為9°左右，范圍為0°～18°，Jiang報(bào)道的后傾角為（10°±4°），范圍為0°～20°，呂厚山、王業(yè)華等用三種不同方法測(cè)得的脛骨平臺(tái)后傾角分別為：方法一（11.74°±3.87°）（-1.5°～22.5°），方法二（8.91°±3.57°）（-2.5°～19.5°），方法三（6.21°±3.51°）（-6°～17°）。杜文延、魏福緣等測(cè)得的三江地區(qū)人群的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角男性左側(cè)為（11.4°±4.5°），右側(cè)（10.9°±4.7°），女性左側(cè)（12.0°±4.3°），右側(cè)（11.1°±4.0°）。

雖然所有學(xué)者專家所用的方法及測(cè)量的人群選擇有所不同，但其結(jié)果都有共同點(diǎn)，就是脛骨平臺(tái)后傾角度與年齡、側(cè)別及性別無(wú)關(guān)，內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)后傾角有差異，內(nèi)側(cè)大于外側(cè)，個(gè)體之間有一定差異。

7 討論

脛骨后傾角的測(cè)量多采用平片或核磁等影像學(xué)二維方法測(cè)量，測(cè)出的數(shù)值角度會(huì)與實(shí)際存在誤差，我們應(yīng)該選擇一種最接近人體實(shí)際的測(cè)量方法，盡量減少誤差。膝關(guān)節(jié)后傾角的測(cè)量會(huì)關(guān)系全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的截骨定位，由于內(nèi)外側(cè)副韌帶位于脛骨側(cè)方稍偏后，若術(shù)前未準(zhǔn)確測(cè)量后傾角度，術(shù)中截骨角度過(guò)大或過(guò)小會(huì)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)有很大影響，假體磨損加快，壽命縮短，使得假體松動(dòng)，翻修時(shí)間提前。所以后傾角度的測(cè)量不但有必要，而且要求精密嚴(yán)格。目前，脛骨平臺(tái)后傾角的測(cè)量方法多種多樣，各不相同，各種方法都有其一定的參考意義，但是我們應(yīng)該選擇一種統(tǒng)一的方法，對(duì)各地區(qū)人群進(jìn)行測(cè)量比較，得出數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，會(huì)更有特異性。

參考文獻(xiàn)：

[1]王業(yè)華，呂厚山，寇伯龍，等.國(guó)人脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角的測(cè)量及不同測(cè)量方法的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，10（11）：694-696.

[2]曲鐵兵，曾紀(jì)洲.華北地區(qū)成人正常脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)后傾角的測(cè)量及臨床意義[J].中華骨科雜志，2003，8（23）：455-458.

[3]張樹(shù)棟，曲廣運(yùn).脛骨后傾角解剖與放射學(xué)測(cè)量評(píng)價(jià)[J].中華骨科雜志，2000，4（12）：210-211.編輯/趙恒德