經腹全子宮切除術后陰道殘端愈合不良的診治體會

摘要：目的 探討經腹全子宮切除術陰道殘端愈合不良的診治及預防。方法 對700例行經腹全子宮切除術后陰道殘端愈合不良的52例患者進行分析。結果 陰道殘端愈合不良多伴感染，對該并發癥，重在預防。針對殘端愈合不良的原因，采取相應的預防措施，做到早發現、早處理，積極控制感染，避免嚴重并發癥出現，減輕患者身體損傷、經濟負擔及醫療糾紛。

關鍵詞：經腹全子宮切除術；陰道殘端愈合不良；輸卵管脫垂

經腹全子宮切除術是婦科最常見的手術之一。適用于：子宮良性病變、功血、宮頸良性病變、子宮內膜原位癌及Ⅰa期等。近年來由于手術技術的成熟，術式的改進及縫合材料的改良，使手術更趨安全，但陰道殘端出血、感染、殘端肉芽、輸卵管脫垂等并發癥仍有發生。本文通過回顧性分析，探討經腹全子宮切除術后陰道殘端愈合不良的相關因素及防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2009年9月～2015年9月本院行經腹全子宮切除術的患者700例，出現陰道殘端出血20例，感染10例，延期愈合15例，殘端息肉5例，輸卵管脫垂2例。其中術前合并陰道炎25例，貧血10例，低蛋白血癥5例，糖尿病6例，高血壓5例，術后劇烈咳嗽2例，嚴重便秘1例。術中未將陰道殘端腹膜化2例。急診手術2例。

1.2方法 0號可吸收微蕎線連續鎖扣縫合。

2 討論

2.1陰道殘端出血 按出血時間分為早期出血（術后48h內），中期出血（術后48h后至10d內），晚期出血（術后10d以后）。早期出血血色鮮紅，多數為血管結扎不牢靠，陰道殘端止血不徹底。一般出血不多，可予靜滴止血藥物對癥處理，若有活動性出血，可電凝或縫合止血。若出血較多，色暗紅，出血時間長，出現膀胱、直腸刺激癥狀，疑有陰道殘端血腫，用陰道拉鉤暴露視野，可拆除1～2針縫合殘端可吸收線，大部分凝血塊可自行排出，可用碘仿紗布填塞壓迫或縫合，若出血點不在陰道斷面或經陰道無法暴露，應注意是否有腹腔內出血，可借助B超檢查，迅速明確診斷。必要時B超引導下盆腔穿刺抽液及剖腹探查術，尋找出血部位，縫合止血。中期出血由于縫線融化脫落所致。晚期出血常為局部炎癥感染形成肉芽組織及息肉，可用物理治療清除肉芽組織及息肉。

2.2輸卵管脫垂 發病率不高，是一種疝，僅發生在腹腔與陰道相通的情況下。患者的輸卵管相對較長，位置相對較低或活動度過大是導致輸卵管脫垂的誘因。盆腔感染和血腫，陰道殘端感染、不愈合、裂開，傘端脫出。發生于全子宮切除術后最初幾個月內為早期脫垂；發生在術后多年的稱晚期脫垂[1]。臨床上容易與陰道殘端息肉混淆，輸卵管脫垂常見癥狀有陰道排液、接觸出血、性交疼痛、腹痛、腰骶痛。陰道排液現象是由于發生脫垂的輸卵管上皮分泌所導致。典型體征是明顯可見傘狀物，脫垂處陰道殘端有小瘺口，牽引脫垂物患者會感到劇烈腹痛、墜脹。切除物病理檢查為輸卵管組織。治療原則是切除脫垂的輸卵管、修補腹膜陰道瘺孔。處理應住院治療，可經腹、經陰道或腹腔鏡輔助陰道手術行全部或部分輸卵管切除。腹腔鏡可較好分離粘連及止血，松解輸卵管與腸管的粘連，游離出脫垂的輸卵管遠端，懸吊卵巢，自陰道切除輸卵管并關閉陰道。如果預計盆腔內粘連情況嚴重，以剖腹手術較為合理[2]。而單純切除部分脫垂輸卵管或燒灼輸卵管遠端處理復發率較高。現在陰道高位結扎、切除脫垂的輸卵管，縫合陰道殘端的方法成為處理輸卵管脫垂的最常用方法，應盡可能切除整根輸卵管，否則殘留的輸卵管粘附于陰道殘端，造成持續牽拉性疼痛或復發。

2.3陰道殘端息肉 常見原因為術后縫線溶解或松動，術后一般7～15d出現陰道殘端縫線吸收，陰道分泌物增多導致陰道殘端感染，局部炎癥刺激粘膜肉芽增生，息肉形成，臨床表現為陰道分泌物多、陰道血性分泌物、接觸性出血或排便后陰道少量血性分泌物。可用物理治療摘除肉芽組織及息肉后，電凝或以20%硝酸銀腐蝕基底部，預防復發。

2.4陰道殘端感染 術中出血滲血、血腫形成是繼發感染，也是膿腫形成的一大原因，血腫多發生在陰道殘端血管結扎不牢尤其兩側角。檢查陰道殘端見膿血性滲出甚至裂開排液，先取分泌物進行細菌培養+藥敏分析，內診盆腔組織增厚、壓痛；血常規提示感染血象；彩超檢查見陰道殘端強回聲區或不規則包塊。每日用碘伏紗球消毒陰道殘端3遍并用甲硝唑局部沖洗后，陰道內放入甲硝唑栓劑等局部處理。必要時及時將陰道殘端擴創引流，同時根據經驗選擇廣譜抗生素抗感染治療，必要時根據藥敏結果更換抗生素治療。

3 討論

對該并發癥，重在預防。針對殘端愈合不良的原因。

3.1首先是充分的陰道準備，治療陰道炎，減少術后感染幾率。

3.2術前積極糾正貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、咳嗽、便秘等并發癥。

3.3術中充分止血，殘端血管結扎牢固，減少術中出血。將附件固定于盆腔側壁可防止其脫垂及扭轉、嵌頓、壞死。

3.4切除子宮時紗墊保護周圍組織，防止陰道分泌物逆流入盆腔，術前預防性應用抗生素等對于預防陰道殘端感染是非常必要的。術中應認真消毒陰道殘端，碘伏紗布從殘端塞入陰道，手術結束后取出，操作者需掌握良好的縫合技術，陰道斷端切緣應整齊，勿成鋸齒狀，更不能留有宮頸組織，以免影響頂端對合。本院采用1號可吸收線連續鎖扣縫合，縫合要認真，不可太稀或太密，縫線要拉緊，以達到有效止血，當陰道后壁菲薄或張力大時，勿使針距間之后壁組織退縮或針孔處拉破[3]。

3.5注意縫線質量，老年患者陰道粘膜菲薄，愈合能力差，多出現可吸收線不吸收，可術前陰道加用雌激素類藥物，以增加陰道上皮抵抗力而促進愈合.

3.6并以腹膜覆蓋陰道殘端及直腸子宮陷凹，使陰道殘端完全腹膜化，將陰道與腹腔內器官完全分離，是預防輸卵管脫垂的重要方法，也是預防出血和感染等并發癥的重要步驟。

3.7如術后放置陰道引流管，應將其放置于腹膜后與陰道殘端間隙內。拔除陰道引流管時，應囑患者臀部抬高。拔除陰道引流管休息1～2h后，再離床活動。

3.8術后患者應注意休息，注意衛生，禁性生活3個月。

總之，陰道殘端愈合不良多伴感染，是最常見的院內感染之一。使患者住院時間延長、醫療費用增加，導致醫療糾紛。故陰道殘端感染的預防需引起臨床醫生的重視。術前積極糾正貧血、糖尿病、低蛋白血癥；治療陰道炎、盆腔炎等生殖道感染，充分的陰道準備；術中嚴格無菌操作，提高手術技巧，動作輕柔、完善止血；術后規范應用抗生素，重視患者主訴，積極行婦科檢查、彩超等檢查，治療咳嗽、便秘等，嚴密觀察臨床體征及檢驗結果；出院時交代患者，如果出現陰道流血、分泌物增多，下腹及肛門墜痛的情況，應盡快到醫院就診。做到早發現、早處理，積極控制感染，避免嚴重并發癥出現，減輕患者身體損傷、經濟負擔及醫療糾紛。

參考文獻：

[1]Candiani GB.Posthysterectomy fallopian tube herniation[J].J Reprod Med，1996，41（12）：915.

[2]岑堅敏，錢德英.全子宮切除術后輸卵管脫垂的病例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2002，10：614.

[3]孫多敏.子宮切除術后陰道殘端出血的防治體會[J].重慶醫學，1995，（3）：156.編輯/金昊天