經(jīng)橈動脈行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期護理體會

摘要：總結(jié)經(jīng)橈動脈行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)圍手術(shù)期護理。主要包括充分的做好手術(shù)前的準備，嚴密觀察患者病情變化，做好患者的心理護理；手術(shù)過程中嚴格執(zhí)行無菌操作原則，配合醫(yī)生完成手術(shù)；手術(shù)后密切觀察生命體征，包括心律、心率、脈搏、呼吸、血壓，觀察穿刺部位的皮膚情況做好穿刺部位皮膚護理，采取積極有效的護理措施，預防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。積極有效的護理措施可有效減少冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果，促進患者早日康復。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈；支架植入；圍手術(shù)期護理

冠心病是一種循環(huán)系統(tǒng)疾病中的常見病，多發(fā)病，近年來冠心病患病率和死亡率不斷上升，已成為危害人類健康和生命的\"第一殺手\"[1]，冠狀動脈造影（CAG）及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已被廣大患者所接受。冠狀動脈造影檢查是臨床診斷冠心病，判斷冠狀動脈病變范圍以及實際嚴重程度的最準確方法[2]。CAG為廣大醫(yī)護人員評價病變程度提供幫助，更為治療和觀察護理提供客觀依據(jù)。冠狀動脈支架植入術(shù)是在經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴張后的原狹窄部位置入支架，解除冠狀動脈狹窄，改善心肌供血，從而達到治療的目的。本科2013年10月～2015年6月接受經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)治療的100例患者，經(jīng)過護理人員精心的護理，患者均好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年10月～2015年6月在本科接受冠狀動脈支架術(shù)患者100例。其中男71例，女29例，年齡在35～80歲，入選標準：①橈動脈搏動性較強；②Allen's試驗陽性，即術(shù)者用雙手同時壓迫患者的橈動脈及尺動脈，讓患者反復的握拳、放松，重復8～10次至手掌變白，然后松開尺動脈，如手掌顏色在10s內(nèi)迅速由白變紅或恢復正常，則Allen's試驗陽性[3]。其中單支病變58例，雙支病變33例，3支病變9例，平均住院為8d，手術(shù)均順利。

1.2方法 PCI由醫(yī)生操作進行，介入室護士積極配合完成手術(shù)，手術(shù)中密切觀察心電監(jiān)護及患者的病情及患者主訴。在局部麻醉下，由醫(yī)生在患者右手腕部經(jīng)橈動脈穿刺，插入動脈穿刺套管再置入造影導管送至主動脈根部，使導管頂端進入左、右冠狀動脈開口，注入造影劑而使其顯影[4]，TIMI血流分級：0級，無血流灌注，閉塞的血管遠端無血流；Ⅰ級，造影劑部分通過，冠脈狹窄遠端不能完全充盈；Ⅱ級，冠脈狹窄遠端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；Ⅲ級，冠脈遠端造影劑完全而且迅速充盈和消除，類同正常冠脈血流。冠狀動脈狹窄大于70%或左冠狀動脈主干大于50%的患者予冠狀動脈介入治療，利用特制球囊導管擴張病變的部位，再將帶有支架的球囊導管送至病變部位，以大氣壓擴張球囊植入支架，支架將永久的嵌入患者冠狀動脈內(nèi)膜[5]。術(shù)后2～4h拔出橈動脈鞘管，穿刺部位覆蓋無菌紗布并用TR-Band橈動脈加壓器裝置止血。

1.3治療結(jié)果 橈動脈穿刺成功率97%，3例經(jīng)橈動脈穿刺失敗改為經(jīng)肱動脈穿刺成功，經(jīng)橈動脈穿者其中有3例發(fā)生右上肢血腫。

2 護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 冠心病患者造影或介入治療的患者普遍存在明顯的焦慮，因此術(shù)前疏導是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素之一。在行介入診療前，應(yīng)向患者介紹手術(shù)的過程，及術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、并發(fā)癥的原因及處理，通過與做過冠脈介入術(shù)后的患者進行交流，緩解患者緊張的心理，增強患者對治療的信心，有助于促進患者在術(shù)中積極的配合，并囑其充分休息，使其身心達到最佳的狀態(tài)，從而更好的配合手術(shù)。

2.1.2術(shù)前準備 術(shù)前做好相關(guān)的輔助檢查如：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、表面抗原、超聲心動圖、18導聯(lián)心電圖等。術(shù)前備皮（以防經(jīng)橈動脈穿刺失敗改為股動脈穿刺），更衣，訓練床上大小便，以防止術(shù)后不習慣床上大小便而出現(xiàn)尿潴留，便秘等。術(shù)前充分的抗凝血藥物治療，如阿司匹林、氯吡格雷口服。同時觀察有無出血等不良反應(yīng)。術(shù)前2h禁飲禁食，靜脈留置針于左側(cè)肢體，便于操作，患者術(shù)前晚保證充足的睡眠，對睡眠困難的患者可口服安定，保證充足的睡眠，術(shù)前排空膀胱，確保手術(shù)順利進行。

2.2術(shù)中護理 協(xié)助患者擺好手術(shù)體位，常規(guī)消毒術(shù)側(cè)皮膚，鋪無菌巾，術(shù)中連接好心電監(jiān)護，備好除顫儀，開通靜脈通路，提前備好阿托品、多巴胺等各種藥物，根據(jù)手術(shù)需要傳遞介入治療所需的材料，術(shù)中密切觀察心律、心率及血壓的變化，防止發(fā)生心律失常、迷走神經(jīng)反射、心包填塞等并發(fā)癥的發(fā)生。遵醫(yī)囑予各種藥物，保證插管、手術(shù)拔管的順利實施，術(shù)中進行心理疏導，避免產(chǎn)生焦慮緊張的心理反應(yīng)，密切觀察心電監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)異常反應(yīng)立即告知術(shù)者，采取移動導管或藥物干預等方法消除心律失常的誘因，詢問患者有無心前區(qū)疼痛，球囊充盈時，多數(shù)患者出現(xiàn)胸部不適，一過性胸部疼痛，一般給予吸氧或球囊擴張速度減慢，胸痛癥狀逐漸緩解。持續(xù)胸痛者，多由于冠脈痙攣或血栓形成，必須及時處理，必要時將球囊導管抽空或撤出冠脈，以緩解胸痛[5]。

2.3術(shù)后護理

2.3.1密切觀察生命體征的變化 患者入住CCU病房24～48h術(shù)側(cè)肢體制動，持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察血壓、心律、心率、體溫的變化，患者回病房后立即行心電圖1次，每30min監(jiān)測患者心率、血壓的變化，至病情穩(wěn)定，血管迷走神經(jīng)反射主要表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、煩躁，伴迅速而嚴重的血壓下降、心動過緩。觀察雙下肢皮膚的溫度、顏色、足背動脈搏動情況，以防止動脈血栓的形成。觀察患者出血、低血壓、心律失常等并發(fā)癥。每6h監(jiān)測體溫的變化，以監(jiān)測有無切口感染。觀察患者的尿量，保持靜脈輸液通暢，鼓勵術(shù)后的患者飲水1000～2000ml，以利于造影劑的排出。

2.3.2術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用及護理 急性和亞急性血栓的形成是支架植入術(shù)最嚴重的并發(fā)癥，嚴格而合理的抗凝治療是預防動脈支架內(nèi)血栓形成的關(guān)鍵?；颊咴谛薪槿胫委熐芭c阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣應(yīng)用，術(shù)中繼續(xù)予抗凝藥治療，術(shù)后予替羅非班靜脈泵入、低分子肝素鈣皮下注射、腸溶阿司匹林、氯吡格雷口服。觀察穿刺處有無出血，皮下有無淤血、瘀斑、牙齦有無出血，有無血尿、黑便等出血征。

2.3.3術(shù)后穿刺肢體的護理 術(shù)后右上肢制動24h，伸直右上肢并墊軟枕，使右手穿刺點比心臟高，以促進靜脈回流。術(shù)后橈動脈穿刺處使用TR-Band橈動脈加壓器，觀察穿刺側(cè)肢體局部有無滲血、血腫，手部皮膚的顏色、溫度、活動情況等，若手指有麻木感、疼痛，提示壓迫過緊，予松解壓迫，加壓器于術(shù)后6h撤除，這樣既可以增加患者的舒適度，又可以減少血管的并發(fā)癥，同時還可以減少護理人員的工作量。

2.3.4拔鞘管的護理 拔鞘管時密切觀察患者是否有惡心、嘔吐，大汗，面色蒼白，心率減慢、血壓降低等迷走神經(jīng)反射。緊張和疼痛是誘發(fā)迷走神經(jīng)反射的主要原因。具體的護理是：首先，拔鞘管前建立良好的靜脈通道以充分的擴容，消除患者的緊張和恐懼的心情，對痛覺敏感的患者要在傷口處皮下注射50～100mg的利多卡因；其次，在拔鞘管的過程中細心觀察患者的面色，問其是否有惡心或頭暈不適的感覺，若發(fā)生血管迷走神經(jīng)反射，應(yīng)立即靜脈快滴100～300ml的生理鹽水，并靜脈推注多巴胺和阿托品等藥物。

2.3.5基礎(chǔ)護理 給患者提供一個舒適的環(huán)境，避免不良刺激。限制探視，根據(jù)病情采取舒適的體位，告訴患者及家屬臥床的目的是減少心肌耗氧，避免病情加重。同時，因為手術(shù)創(chuàng)傷，能量代謝成負氮平衡，影響心肌修復，因此應(yīng)補充足夠的能量，應(yīng)計算熱卡，通過口服和靜脈補充以糾正正負氮失衡。保持皮膚清潔，包括口腔、肛周及女性會陰部保持清潔；絕對臥床期間，應(yīng)定時翻身，保持骶尾部皮膚清潔，預防壓瘡的發(fā)生；給予粗纖維、清淡、低鹽、低脂易消化的飲食，保持大便通暢，避免因用力排便而誘發(fā)心絞痛和惡性心律失常。

2.3.6做好專科護理 護理人員必須熟悉PCI術(shù)后相關(guān)的專科知識，應(yīng)清楚急性心肌梗死（AMI）心電圖的基本圖形及動態(tài)變化規(guī)律，能識別惡性心律失常的波形。護士在心電監(jiān)護時，要保持高度警覺性和敏感性，發(fā)現(xiàn)異常要及時記錄并通知醫(yī)師提前處理。不僅要了解患者的基本病情，而且要熟悉其重要檢查結(jié)果，如冠脈造影顯示其冠脈主干還是其分支梗塞，PCI術(shù)后血流再灌注情況。同時關(guān)注CK-MB、cTnT應(yīng)隨心肌血流再灌注心肌細胞而下降，血電解質(zhì)如血鉀、血鎂與心律失常等密切相關(guān)，故應(yīng)特別關(guān)注反復檢查。

3 小結(jié)

近年來，冠狀動脈支架植入術(shù)已成為救治冠心病患者的重要手段，而經(jīng)橈動脈穿刺介入治療冠心病其優(yōu)點：手術(shù)前不需要備皮，拔除動脈鞘管后便于壓迫；手術(shù)后穿刺點情況方便觀察；患者手術(shù)后不需臥床過久，從而不會因臥床時間長引起腰酸背痛，但這也是一個創(chuàng)傷性手術(shù)，也有一定的風險。因此，護理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，術(shù)中嚴密監(jiān)測，術(shù)后監(jiān)護生命體征，密切觀察病情，傾聽患者的主訴，及時而細致的護理觀察，正確的護理操作，正確的識別心室電風暴的預警信號，及時實施正確而有效的救治措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參考文獻：

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編輯/周蕓霏