經口氣管插管患者口腔護理研究

經口氣管插是搶救窒息、心肺復蘇、呼吸衰竭等危重癥患者急救的常用措施，但經口氣管插管后，增加了口腔護理的難度，為細菌繁殖創造了條件，從而增加口腔及肺部感染的機會。據報道，呼吸機相關性肺炎的感染途徑與吸入含病原體的口腔分泌物有關[1-2]，口腔并發癥的發生率及嚴重程度與口腔護理質量直接相關[3]。現將經口氣管插管患者的口腔護理進展綜述如下。

1 口腔護理的重要性

1.1口腔衛生三要素與呼吸機相關性肺炎研究證明[1-2]：口腔衛生狀況的好壞與呼吸機相關性肺炎的發生有直接的關系。牙菌斑、口腔定植菌和口腔的免疫功能是影響口腔衛生的三個重要要素。在正常情況下，由于唾液的流動，食物的咀嚼、吞咽及刷牙、漱口等動作，牙菌斑會發生脫落，但是經口氣管插管后以上動作受到限制或減少，牙菌斑逐漸增多并成為呼吸機相關性肺炎的\"儲蓄庫\"。

1.2經口氣管插管增加了感染機會經口氣管插管后，患者由于不能進食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于開放狀態，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量的細菌在口腔里繁殖[4]。

1.3囊上\"潴留物\"與感染機械通氣患者即使保持適當的氣囊內壓，誤吸同樣也會發生，壓力不足或未正確運用最小封閉壓力以及不恰當的氣囊放氣等原因更容易造成口咽分泌物誤吸。這些細菌通過誤吸進入肺內，肺內的防御機制較弱，又不能清除病原菌，使這些細菌在肺內定植而引起感染[5]。因此，要定時檢測氣管導管的氣囊壓力，做好氣管插管患者的口腔護理。

2 經口氣管插管患者口腔護理認知現狀

陳素芝等研究表明，ICU護士對經口氣管插管患者口腔護理相關知識認缺乏，了解率最高的為64%，最低的為12.7%，如新的口腔護理理念認為，和海綿棒、棉球等相比，軟毛刷能更好的清除牙菌斑，但調查中只有19.3%的護士回答正確，說明護士對口腔護理知識認識的程度還停留在過去的知識上。王婷調查顯示，ICU護士對預防呼吸機相關性肺炎循證護理的認知狀況有待改善，護士只是憑借多年的臨床經驗或傳統的方法進行口腔護理，沒有意識去查閱驗證并使用國內外不斷更新且日益成熟的護理研究成果。因此，加強對ICU護士口腔護理知識的更新，對提高其專業技能具有一定重要性。同時，該調查還發現93.3%的護士所在科室，沒有建立經口氣管插管患者口腔護理流程、干預措施或僅采取一般的護理措施。89%的護士希望得到包括評估技術、循證護理知識、口腔護理操作等方面的培訓。因此，建立統一、科學的經口氣管插管口腔護理操作規范和流程指引，加強對ICU護士的規范化知識培訓是提高護理人員口腔護理質量的重要途徑。

3 口腔護理液的選擇

3.1醋酸氯己定 醋酸氯己定溶液是近年來研究的熱點，對于ICU擇期心臟手術患者，醋酸氯己定能降低其呼吸道感染風險，使患者獲益。但對非心臟手術經口氣管插管的患者其應用價值尚有爭議。Koeman等研究顯示2～4次/d應用醋酸氯己定進行口腔護理可以有效去除牙菌斑。Fourrier等則認為醋酸氯己定僅可以將早期（插管后5～10d）牙菌斑發生率降低14%，在晚期（插管后11～30d）則無明顯作用。目前常用的醋酸氯己定濃度是0.12%及0.2%兩種規格。Beechier等分析比較了二者抑制牙菌斑形成的效果，他們的分析顯示0.2%的醋酸氯己定抑制牙菌斑效果略優于0.12%的醋酸氯己定，但在減少牙齦炎方面，兩組無差別，考慮到納入研究的異質性、藥物不良反應以及成本效益比在臨床推薦應用0.12%醋酸氯己定是可行的。

3.2其他口腔護理液 傳統的口腔護理液為生理鹽水。有研究認為，生理鹽水會引起口干，對患者口咽部的病源微生物只發揮著稀釋和機械沖洗的作用。葉春燕等研究認為，使用2%的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理可改變口腔內的酸堿度，使之偏堿性，不利于細菌的生長，減少口腔感染的發生，從而降低呼吸機相關性肺炎的發生率，縮短住院時間。陳玉紅等使用0.5%甲硝唑進行口腔沖洗后，再用生理鹽水進行口腔擦洗，結果顯示，能明顯減少經口氣管插管患者口臭和口腔炎的發生，且使牙齦膿腫、牙齦出血等牙周疾病再發生率下降。賈小青通過采用1%聚烯吡酮碘液與生理鹽水進行口腔護理對比研究，發現使用1%聚烯砒酮碘液進行口腔護理后患者出現口臭、口唇干裂、惡心，口感不舒適等不良表現遠遠低于生理鹽水，而且前者能夠釋放活性碘，具有很強的殺菌能力，同時還能起到減少液體滲出，收斂瘡面，利于新生肉芽生長等優勢。梁遠蘭等研究認為使用\"白虎湯\"進行口腔護理，對防止口腔感染，減少氣管插管患者肺部感染的發生有明顯的效果。李嬌娥等研究表明pH值為2.7的強酸水對導致口腔感染的細菌，如厭氧菌、白色念珠菌的殺滅率達100%。另外，也有采用制霉菌素，呋喃西林，多黏菌素液為患者進行口腔護理的報道，但存在細菌耐藥性的風險。

4 護理方法

4.1擦洗法 棉球擦洗是最傳統的口腔護理操作方法，擦洗法可以有效去除牙菌斑，但由于插管牙墊的阻擋難以對牙內面、牙縫、舌下面舌根部咽喉部等死角部位進行徹底清潔。吳卸仙研究使用麻醉喉鏡明示下進行口腔擦洗，操作過程得以在明亮清楚的狀態下進行更容易達到徹底清潔上述死角區域的目的，能有效提高口腔護理的質量，減少口臭和口腔感染的發生。

4.2沖洗法 徐璟等認為沖洗法可以較擦洗法更有效地預防呼吸機相關性肺炎及口腔真菌感染，但在減少口腔炎發生率方面無差別，聯合應用也未能進一步改善干預效果。

5 評價工具

口腔護理評價工具可以幫助護理人員了解患者口腔衛生狀況，確定哪些患者需要重點加強口腔護理，并且為評估口腔護理療效提供切實可行的方法。

6 展望

近年來，關于口腔護理的研究報告不少，但沒有證據說明哪一種口腔護理方法和口腔護理液是最理想的，口腔護理方法的實施應該根據患者的具體情況而定。同時口腔護理的重要性在國內雖然得到了認可，但認識和重視程度仍不夠。對口腔評估方法及口腔護理干預措施具體實施的研究仍十分有限。因此，提高護理人員對于口腔衛生知識狀況、口腔護理重要性的認識尤為重要。同時臨床口腔護理的實施和發展迫切需要大量的研究證據支持，在工作中應該運用循證觀點，開展口腔護理干預和隨機對照試驗研究，以便制定一套適合不同疾病患者的口腔護理方法。

參考文獻：

[1]張國俊，劉景春，何淵.呼吸機相關性肺炎52例[J].中華醫院感染雜志，2002，12（10）：746-747.

[2]侯冉，賈曉云.經口氣管插管患者口咽部與下呼吸道菌株相關性分析[J].護理研究，2007，21（11C）：2064-3056.

[3]蔣玉梅，蔣玉英，肖巧云.為經口氣管插管患者實施口腔護理有效性和安全性的探討[J].護理研究，2004，18（1）：55-56.

[4]徐璟，馮波，賀玲等.不同口腔護理方法預防VAP及口腔感染的效果觀察[J].護理學雜志，2007，22（7）：56-57.

[5]Livingston DH.Prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Am J Surg，2000，197（3）：12-17.

編輯/周蕓霏