單側外固定支架結合負壓封閉引流技術治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折效果探討

摘要：目的 探討單側外固定支架結合負壓封閉引流技術治療脛腓骨Gustilo III型骨折臨床應用效果。方法 90例脛腓骨Gustilo III型骨折，男52例、女38例，平均（48.72±2.16）歲，隨機分成兩組，每組45例，研究組給予單側外固定支架結合負壓封閉引流手術治療，對照組給予外固定支架聯合修復手術治療。根據對骨折愈合時間、骨折感染例數、組織創面愈合時間、住院時間等4個方面進行療效評估。結果 患者均獲隨訪，隨訪時間12個月，平均8個月。骨折均達臨床愈合，研究組：骨折愈合時間（4.92±1.24）月、釘到感染數1例、創面愈合時間（8.92±1.24）d、住院時間（17.86±2.46）天對照組：骨折愈合時間（5.12±1.24）月骨折感染數（4例）、創面愈合時間（17.83±2.25）d、住院時間（30.62±4.33）d，創面愈合時間以及住院天數均顯著少于對照組（P<0.05），術后骨折感染明顯低于對照組，骨折愈合時間無統計學差異。結論 外固定支架結合負壓封閉引流技術治療脛腓骨Gustilo III型骨折患者接受單側可獲得較為理想的臨床治療效果，值得臨床推廣。

關鍵詞：脛腓骨Gustilo III型骨折；單側外固定支架；負壓封閉引流術；應用效果

Abstract：Objective To investigate the clinical effect of unilateral external fixation combined with vacuum sealing drainage in the treatment of III type Gustilo fracture of tibia and fibula.Methods There are 90 cases of tibia and fibula of Gustilo type III fractures（52 cases of male and 38 cases of female，mean age 48.72±2.16）were busy method into the research group and the experimental group，45 cases in each group.The study group was treated with unilateral external fixator combined with negative pressure closed drainage，and the control group was treated with external fixator combined with surgical treatment.According to the 4 aspects of the fracture healing time，number of fractures infection cases，wound healing time and the hospital stay to assess the effectiveness of treatment.Results All the patients were followed up for 12 months，with an average of 8 months.All fractures achieved clinical union.The study group：fracture healing time（4.92±1.24）months，wound healing time（8.92±1.24）days，length of stay（17.86±2.46）days，1 cases of fractures infection were included in these cases.The control group：fracture healing time（5.12±1.24）months，wound healing time（17.83±2.25）days，length of stay（30.62±4.33）days，and there are 4 cases of fractures infection.The wound healing time and hospital stay and post operative infection ratein the study group were significantly less than that in control group（P<0.05）there was no significant difference in fracture healing time.Conclusion External fixation combined with vacuum sealing drainage technique in the treatment of III type Gustilo fracture of tibia and fibula patients with unilateral access to more ideal clinical treatment effect.

Key words：III type Gustilo fracture of tibia and fibula；Unilateral external fixator；Vacuum sealing drainage；Application effect

脛腓骨Gustilo III型骨折是目前臨床急診經常遇到的一類骨科創傷急癥，其伴有大面積軟組織缺損及骨外露，是臨床工作中較難處理的一類骨折疾病。國內外學者目前對于開放性骨折的治療已經形成了共識，對于脛腓骨Gustilo III型Ⅲ型早期禁止使用內固定，防止感染、骨髓炎等的發生[1]。盡管不予早期固定，使用常規敷料也易引起并發癥，包括傷口感染和，骨壞死、骨髓炎和瘺管形成。負壓封閉引流（VSD）技術[2]已成為標準治療方法治療各種類型的傷口表面和傷口很難愈合。它迅速和徹底的滲流傷處壞死物，減少組織間腔隙感染[3]。動物實驗表明，負壓環境促進皮下、傷口的血液循環增加，減少細菌繁殖，促進肉芽生長[4]。Halvorson等[5]，通過研究兒科病例證實，VSD是一種安全有效的方法治療開放性骨折能明顯降低感染率。關于負壓封閉引流（VSD）技術在腓骨Gustilo III型骨折治療聯合文獻較少，故本文為提高脛腓骨Gustilo III型骨折治療效果，選取本院2009年6月～2014年6月選取我院收治的此類患者（90例）作為研究對象，探討單側外固定支架結合負壓封閉引流技術治療脛腓骨Gustilo III型骨折（高能量損傷，伴有軟組織廣泛性損傷，傷口污染較重，伴有骨膜剝脫和骨暴露，清創后傷口沒有足夠的軟組織覆蓋，常需用皮瓣移植來修復創面）臨床應用效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2009年6月～2014年6月90例脛腓骨Gustilo III型骨折，伴有明顯的皮膚缺損患者，患者中男52例、女38例，年齡18～82歲、平均（48.72±2.16）歲，受傷至手術間隔時間2～11 h、平均（4.62±0.28）h隨機盲法分成研究組與對照組。研究組45例，其中男26例，女19例；年齡20～72歲，平均（48.4±2.8）歲，受傷到手術間隔時間（4.2±1.6）h。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷12例，重物砸傷11例。合并傷20例；對照組45例，其中男26例，女19例；年齡20～70歲，平均（47.2±2.4）歲，受傷到手術間隔時間（5.6±2.5）h。致傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷14例，重物砸傷9例。合并傷20例。均存在軟組織損傷，見表1。

1.2方法

1.2.1研究方法 兩組脛腓骨Gustilo III型骨折患者均接受外科急診手術治療，指定具有專業知識及豐富經驗的臨床醫生完成相關操作。研究組給予單側外固定支架結合負壓封閉引流技術，對照組給予外固定支架聯合修復手術。記錄兩組創面愈合時間、住院時間，將所得數據經統計學分析后得出結論。

1.2.2治療方法 ①單側外固定支架結合負壓封閉引流技術：麻醉后首先徹底清創，待失活組織、異物清除干凈后對局部神經、肌腱、骨折情況進行準確探查，操作時應盡量減少骨折局部周圍軟組織再損傷發生率，對骨折端給予有效復位后經外固定架牢固固定，待確認骨關節穩定性、完整性得到恢復后有效止血，裸露血管、神經、骨組織及肌腱盡量以正常筋膜或肌肉覆蓋，發生皮膚撕脫傷者則利用皮膚削薄回植處理，根據患者軟組織缺損區域創面實際情況對負壓封閉引流敷料給予準確修剪后，將其覆蓋于骨缺損及軟組織缺損區域，創面需經半透性黏貼薄膜封閉并接引流管（三通），持續引流7～10 d后根據患者實際情況給予負壓引流裝置拆除、更換、皮瓣轉移及植皮修復骨外露或皮膚缺損區域；②外固定支架聯合修復手術：常規麻醉后經外固定架有效固定并給予敷料包扎，經換藥后根據患者實際情況實施皮搬轉移或植皮修復缺損皮膚及骨外露區域。

1.3統計學方法 將所得數據輸入Microsoft Office Excel 2003軟件的Excel表中，經SPSS.19（Statistical Product and Service Solution 19.0）統計學軟件實施相應分析，本文中創面愈合時間、住院時間均屬于計量資料（x±s）表示、t檢驗，當數據對比P<0.05則提示兩組差異顯著（有統計學意義）。

2 結果

2.1療效對比 兩組經不同方法治療后，患者均獲隨訪，隨訪時間12個月，平均8個月。骨折均達臨床愈合，研究組：骨折愈合時間（4.92±1.24）月、釘到感染數1例、創面愈合時間（8.92±1.24）d、住院時間（17.86±2.46）d對照組：骨折愈合時間（5.12±1.24）月骨折感染數（4例）、創面愈合時間（17.83±2.25）d、住院時間（30.62±4.33）d，創面愈合時間以及住院天數均顯著少于對照組（P<0.05），術后骨折感染明顯低于對照組，骨折愈合時間無統計學差異。數據對比P<0.05（差異顯著，有統計學意義），見表2。

2.2典型病例分析 患者王XX，中年女性，車禍致右小腿創口形成伴活動受限1+ h入院，行單側外固定支架結合負壓封閉引流技術治療（研究組），即持續硬膜外麻下急診行右小腿清創，右脛骨開放骨折外支架固定術，右小腿皮膚軟組織撕脫回植術，右小腿VSD術。此患者術前、術后影像學檢查情況如圖1～6所示，可見其術后撕脫皮膚回植存貨，骨折端固定及復位效果良好。

3 討論

脛腓骨Gustilo III型骨折屬于開放性粉碎性骨折[6]，患者局部軟組織將具有廣泛、嚴重碾壓挫傷、重度污染創面等特點[7]，是臨床治療難度較高的骨科疾病。外固定手術是目前臨床首選脛腓骨Gustilo III型骨折治療方法，具有操作簡單、固定效果好、有效保護骨折端周圍軟組織、促進骨折愈合等優點[8]，但此法對軟組織愈合并無積極意義[9]。

近年來由于臨床醫學水平不斷提高，負壓封閉引流術已廣泛應用于骨折治療過程中并取得顯著效果[10]。VSD減少傷口感染和促進傷口愈合。脛腓骨Gustilo III型骨折清創后常伴有大面積軟組織缺損和骨外露，VSD優勢可以對創面進行封閉和減少外部細菌侵入。因此，它消除了傳統修復治療留下的腔隙，抑制細菌生長繁殖，阻止感染擴散和毒素吸收，減少傷口感染率，有利于創面愈合快速增長，促進創面愈合。Labler等[11]臨床研究證實，負壓輔助傷口表面閉合技術，有效地促進創面愈合。封閉的環境和VSD持續負壓吸引導致傷口表面形成持續性或微酸性環境相對缺氧從而抑制對創面病原微生物的生長。此外，VSD引起傷口周圍表面的氧張力下降，啟動刺激信號修復軟組織。同時，纖溶酶原激活物的釋放和其他酶的釋放，形成了一種加速纖溶的環境[12]，有利于創面愈合。VSD促進細胞的增殖和遷移[10]。證實以下VSD治療，白細胞介素-8和血管內皮生長因子在傷口表面的水平顯著升高，從而促進創面血管化。morykwas等人[13]報道，VSD治療促進血液循環對創面，軟組織的血液供應流間歇峰值的時間是4倍高于正常基線血流量。本組病例實驗組也證實，VSD能夠缺血組織提供的血液供應，同時減輕軟組織損傷組織腫脹，改善局部血液循環和氧含量，加速新鮮肉芽組織生長，促進傷口愈合。VSD有助于縮短治療時間，簡化了治療方法[14]。

綜上所述，脛腓骨Gustilo III型骨折患者接受單側外固定支架結合負壓封閉引流技術治療可以減少住院時間、促進軟組織愈合、降低骨折感染、同時不會影響骨折愈合時間。實驗研究中臨床療效肯定，有利于保障其預后及生活質量，值得臨床推廣。

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