連續(xù)性腎臟替代治療對重癥毒蕈中毒患者的影響

摘要：目的 探討連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement， CRRT） 對毒覃中毒患者炎癥指標、血流動力學、組織器官灌注以及預后的影響。方法 納入2008年～2013年我科收治的重癥毒蕈中毒患者40例，隨機分為CRRT組以及對照組各20例患者。測定所有患者治療前以及治療72 h后白細胞計數(shù)、降鈣素原、心率、平均動脈壓、血清乳酸、氧合指數(shù)以及APACHE II評分動態(tài)變化和患者的預后情況。結果 治療72 h后，兩組的炎癥、血流動力學、組織器官灌注指標較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05）；與對照組相比，CRRT組的炎癥指標、血流動力學、組織器官灌注明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），且死亡率下降（P<0.05）。結論 CRRT治療能夠明顯降低毒覃中毒患者炎癥指標，促進患者血流動力學穩(wěn)定，改善患者組織器官的灌注，降低死亡率。

關鍵詞：連續(xù)性腎臟替代治療；預后；毒蕈中毒

毒蕈又稱毒蘑菇，食用可導致中毒，出現(xiàn)全身多各器官的損傷，嚴重者甚至可能出現(xiàn)多器官功能衰竭乃至死亡[1]。據(jù)報道，毒覃中毒病死率一直高達20%以上。針對毒覃中毒，血液凈化可能一種是一種行之有效的方法，前期我們已經(jīng)報道連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可穩(wěn)定毒覃中毒患者內(nèi)環(huán)境、糾正多器官功能衰竭狀態(tài)，改善患者預后[2，3]。推測CRRT治療可能是通過清除毒物以及炎癥介質(zhì)，但詳細機制如何目前尚不得而知。我科自2008年～2013年收治了毒蕈中毒患者40例，應用CRRT治療探討此種治療手段對患者炎癥指標、血流動力學、組織器官灌注指標的影響，初步揭示CRRT治療毒覃中毒的機制。

1資料與方法

1.1一般資料 選取丹江口市第一醫(yī)院心內(nèi)科2009年3月～2014年10月收入院的重癥毒蕈中毒患者40例，其中，男25例，女15例，平均年齡（40.5±10.4）歲，中毒至送至醫(yī)院時間均小于1d。患者按入院順序隨機分為2組，即CRRT治療組及對照組。CRRT治療組20例，其中，男13例，女7例，平均年齡（38.6±10.8）歲，持續(xù)行CRRT治療24h；對照組20例，其中男12例，女8例，平均年齡（37.2±9.1）歲，行常規(guī)藥物治療。兩組患者在年齡、性別等方面無差異。排除年齡<18歲的患者，同時排除估計生存期不足1年的患者，另外，拒絕行連續(xù)性腎臟替代治療的患者也被排除。

1.2毒覃中毒的診斷標準[4] 根據(jù)食用野蕈史、臨床表現(xiàn)以及生化化驗檢查進行診斷。診斷需鑒別問題： 中毒患者未食用者不發(fā)病，發(fā)病患者臨床癥狀相似，且潛伏期及病程均較短，且無流行病學病史。

1.3 治療方法[4] 治療組患者行中心靜脈置管建立血管通路，股靜脈置管，濾器為寧波亞泰YT-70.SPAN，置換液為上海長征富民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換液，置換液入量及濾液出量為500 ml/min，血流量為200 ml/min，采用普通肝素鈉或低分子肝素抗凝。

1.4 實驗室檢查 抽取患者空腹8 h或以上時間的血液標本，離心后取上清，于-70℃凍存。檢測所有患者治療前后白細胞計數(shù)、降鈣素原、心率、平均動脈壓、血清乳酸、氧合指數(shù)以及急性生理與慢性健康評分 （APACHE II） 評分，所有檢測均由本院有資質(zhì)的檢驗員及醫(yī)師進行操作評估。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計 計數(shù)資料用卡方檢驗計算，若例數(shù)過少，則采用確切概率法計算；計量資料用均數(shù)±標準差表示，計量資料以方差分析統(tǒng)計兩組間統(tǒng)計學意義；所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0軟件進行分析，以P值< 0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 CRRT治療前后毒蕈中毒患者相關指標的變化 兩組患者的基線平衡，其體溫、白細胞計數(shù)、降鈣素原水平、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血清乳酸水平、氧合指數(shù)以及APACHE II評分未見統(tǒng)計學差異 （P>0.05）。與治療前相比，CRRT治療組的體溫、白細胞計數(shù)、降鈣素原水平、心率、平均動脈壓、血清乳酸水平、氧合指數(shù)以及APACHE II評分均有統(tǒng)計學差異 （P<0.05）；而對照組的白細胞計數(shù)、降鈣素原水平、心率、血清乳酸水平以及氧合指數(shù)有統(tǒng)計學差異。與對照組相比，CRRT治療組白細胞計數(shù)、降鈣素原水平、心率、平均動脈壓、血清乳酸水平、氧合指數(shù)存在統(tǒng)計學差異 （P<0.05），見表1。

2.2 CRR對毒蕈中毒死亡的影響 治療72 h后，CRRT組死亡1例，對照組死亡6例，χ2值為4.658，P值0.031，兩組之間死亡率存在統(tǒng)計學差異。

3討論

毒覃中毒為中基層醫(yī)院常見急診疾病，輕者可自行恢復，但重癥患者常合并多器官功能衰竭，病死率極高。常規(guī)的藥物治療常常并不能有效遏制毒覃中毒病情的發(fā)展，目前，血液凈化技術（包括血液灌流以及CRRT）目前已經(jīng)被廣泛運用到毒覃中毒的治療中來，且得出了令人滿意的療效[2，3]。本研究結果表明CRRT治療降低了中毒患者炎癥水平，穩(wěn)定血流動力學指標，改善患者組織器官的灌注，降低死亡率。

炎癥是毒覃中毒的中心環(huán)節(jié)。我們的研究發(fā)現(xiàn)CRRT治療能夠明顯降低患者體溫、白細胞計數(shù)以及降鈣原等炎性指標。CRRT工作的基本原理是通過體外循環(huán)血液凈化的方式連續(xù)而緩慢的清除溶質(zhì)從而達到替代腎臟功能的一種有創(chuàng)的治療方式，其基本工作方式是對流、彌散和吸附。吸附是CRRT工作時炎癥介質(zhì)主要的清除方式。通過吸附，CRRT清除了大、中、小分子，各種炎癥介質(zhì)，緩解了炎性反應綜合征，防止患者向多器官功能衰竭發(fā)展，并進一步改善全身器官功能。這與國內(nèi)外其他的研究結果是一致的[5，6]。

就血流動力學方面而言，我們的結果表明CRRT對平穩(wěn)毒覃中毒患者心率、血壓有良好效果，在短期內(nèi)可達到血壓的穩(wěn)定狀態(tài)；但是，與治療前相比較，治療后的患者的中心靜脈壓無明顯差異，原因可能在于中心靜脈壓不能及時、準確的反應血容量的及時變化，中心靜脈壓的測量因素以及液體支持有效發(fā)揮作用均可能影響中心靜脈壓的變化[7]。

血清乳酸水平能反應毒覃中毒時組織細胞缺氧狀況，高血清乳酸水平常與患者的高死亡風險相關。我們的結果表明：CRRT在降低血清乳酸水平方面有一定優(yōu)勢，且能夠明顯改善毒覃中毒患者的氧合指數(shù)。這個結果與王國立等[8]的研究結果是類似的。其機制可能與CRRT穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，減輕肺水腫，改善的是肺換氣功能有關[9]。本結果發(fā)現(xiàn)CRRT降低了毒覃患者APACHE II評分，同時也降低了患者的死亡率。這也與其他的研究結果類似[10，11]。

本研究的結果強調(diào)重癥毒覃重度患者早期行CRRT治療降低了中毒患者炎癥水平，穩(wěn)定血流動力學指標，改善患者組織器官的灌注，對于早期行CRRT治療的患者的APACHE評分和死亡率也有一定意義。

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編輯/申磊