超聲引導下連續股神經阻滯用于全膝關節置換術術后鎮痛的效果觀察

摘要：目的 探討超聲引導下連續股神經阻滯應用于全膝關節置換術患者的術后鎮痛效果。方法 將40例行一側全膝關節置換術的患者隨機分為A、B兩組，每組20例。A組患者術后采用超聲引導下連續股神經阻滯進行鎮痛，B組患者術后采用靜脈自控鎮痛兩組患者均在全身麻醉下完成手術。A組患者于全身麻醉后行超聲引導下股神經阻滯并置管，采用0.6%甲磺酸羅哌卡因15～20ml作為負荷量，術后連續股神經阻滯鎮痛：0.3%甲磺酸羅哌卡因（200ml，5ml/h）；B組患者采用PCIA鎮痛：為舒芬太尼2μg/ml+托烷司瓊4mg（100ml，2ml/h）。觀察記錄兩組患者術后2h、4h、12h、24h、48h鎮痛情況，以及下肢肌力、術后補救性鎮痛藥物（鹽酸地佐辛注射液5mg，肌注）的使用率、不良反應發生情況。結果 A組患者在術后各個觀察時間點的靜息狀態鎮痛評分小于B組。A組患者下肢肌力在術后2h、4h、12h弱于B組，在術后24h、48h處A、B兩組患者下肢肌力無差異。B組患者早期使用補救性鎮痛藥物患者多于A組。B組患者術后惡心嘔吐發生率高于A組。結論 超聲引導下連續股神經阻滯相比傳統的患者靜脈自控鎮痛而言，具有更好的早期鎮痛效果，術后應用補救性鎮痛藥物少，且不良反應的發生率更低，患者滿意度更高。

關鍵詞：全膝關節置換術；超聲引導；連續神經阻滯；術后鎮痛；股神經

超聲技術在麻醉領域有了突飛猛進的發展，超聲引導下的神經阻滯技術逐漸成為目前研究的熱點。采用高頻超聲探頭可以清晰的分辨出神經、肌肉、血管等組織的圖像，在目標神經周圍注射局麻藥，并可以觀察局麻藥的擴散途徑[1]。膝關節置換術術后急性疼痛的發生率高，患者在術后遭受極大的痛苦，同時會影響消化系統、神經內分泌系統功能，產生多種并發癥[2]。

股神經來源于L1-4，屬于要腰叢最大的分支，穿過盆腔，走行于腰大肌與髂肌之間，在腹股溝皮膚皺褶處覆以髂筋膜，下行進入股三角。研究發現股神經阻滯可以滿足許多下肢手術的術后鎮痛要求：股骨頸骨折手術、髖關節置換術、膝關節置換以及膝關節前交叉韌帶修復術、大腿前面皮膚肌肉的植皮術等[3]。股神經阻滯是全膝關節置換術術后鎮痛技術近來研究的一個熱點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年3月～9月行一側全膝關節置換術的患者40例，男性8例，女性32例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，年齡60～85歲。所選40例患者采用隨機數表法隨機分為A、B兩組。A組為實驗組，患者術后鎮痛采用超聲引導下CFNB方法；B組為對照組，患者采用PCIA方法進行術后鎮痛。兩組患者在年齡、體重指數、性別、ASA分級等方面無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 A、B兩組患者均在全身麻醉下完成手術?；颊呷胧液箝_放動靜脈，連接多功監護儀。麻醉誘導采用咪達唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，行氣管插管。術中藥物維持采用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、順阿曲庫銨維持，按需調節鎮痛藥物劑量。術中給予止吐藥阿扎司瓊10mg。A組患者在全身麻醉后，采用高頻超聲探頭，于患肢腹股溝水平探測股神經、股動脈、股靜脈解剖結構。采用平面外法進針，在股神經周圍注射0.6%甲磺酸羅哌卡因15～20ml，注射過程中按壓注射處遠端，使局麻藥向股神經上部擴充開來，在此基礎上置入神經阻滯術后鎮痛導管，固定于患者腹部皮膚處，連接術后鎮痛泵：0.3%甲磺酸羅哌卡因（240ml，5ml/h）。B組患者采用目前常使用的PCIA技術：舒芬太尼2ug/kg+托烷司瓊0.2mg/kg（100ml，2ml/h）。術后疼痛劇烈者給于鹽酸地佐辛注射液5mg肌注。

1.3數據觀察 觀察A、B兩組患者術后2h、4h、12h、24h、48h疼痛VAS評分，記錄患者術后使用補救性鎮痛藥物劑量，術后各時間點患肢肌力分析，術后患者不良反應發生率，評價分析患者術后滿意度。其中，VAS評分0分為無痛，10分為劇痛；肌力評分0為完全癱瘓，1為可收縮，2為不能抗重力，3為抗重力不抗阻力，4為可抗弱阻力，5為正常。

1.4統計學分析 應用SPSS 16.0統計學軟件。計量資料以（x±s）表示。鎮痛兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，率用百分數表示，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1術后靜息狀態VAS評分 A組的鎮痛評分在術后各個觀察時間點小于B組（P<0.05），差異有統計學意義。見表1。

2.2術后肌力分析 A組患者下肢肌力在術后2h、4h、12h弱于B組（P<0.05），差異有統計學意義。在術后24h、48h A、B兩組患者肌力評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3術后應用補救性鎮痛藥物分析 B組患者術后肌注鹽酸地佐辛例數為8例，注射一次后，疼痛均明顯緩解，后續均未再使用補救性鎮痛藥物。A組患者均無需使用補救性鎮痛治療，術后疼痛在耐受范圍內（VAS<4）。

2.4不良反應發生率 B組患者術后惡心、嘔吐共6例，A組患者術后惡心、嘔吐共2例。B組患者術后惡心、嘔吐發生率30%多于A組10%（P<0.05）。A組患者在術后穿刺點尚未發現感染出血、導管脫落等情況。

2.5患者滿意度的評價分析 A組患者在術后鎮痛治療上的滿意度為90%，高于B組40%（P<0.05）。術后多時間點隨訪得出，A組患者對術后鎮痛治療不滿意之處總結為以下幾點：①阻滯導管固定之處皮膚不適感；②術后12h內患者感患肢無力感。B組患者滿意度較低主要總結為術后鎮痛不足以及較高的術后不良反應發生率。

3 討論

隨著人們生活水平的提高和醫療水平的發展，越來越多的患者接受全膝關節置換術來改善生活質量。膝關節置換術術后疼痛常常比較劇烈，遭受術后急性疼痛的患者會引起血壓升高、心率增快、神經內分泌系統異常。目前用于膝關節置換術的術后鎮痛措施大多為患者靜脈自控鎮痛（PCIA），雖然使用方便，操作簡單，但是術后惡心、嘔吐發生率高，且常出現鎮痛不足需要追加鎮痛藥物的情況。在研究中，B組患者鎮痛泵中加以托烷司瓊預防術后惡心嘔吐發生，然而結果顯示術后惡心、嘔吐的發生率明顯高于A組，其原因可能為阿片類藥物副作用以及托烷司瓊泵注速度太慢導致的。操作過程中，股神經阻滯置管導管的固定和無菌尤為重要，術后隨訪觀察導管穿出點處是否有滲血或滲液，并及時予以消毒更換。本研究中，股神經置管位于腹股溝韌帶周圍，皮膚松弛容易脫落，故操作者予以作皮下隧道，神經阻滯導管穿出皮膚后，再經過2～3cm的皮下隧道，保證神經阻滯導管在術后的穩定性。研究過程中發現，在術后12h以內，進行股神經阻滯的患肢肌力較弱，可能原因為術中應用15～20ml 0.6%甲磺酸羅哌卡因的作用結果，在術后12h以后患肢肌力與對照組無差異，可以發現0.3%甲磺酸羅哌卡因用于股神經阻滯可以產生較弱的運動阻滯和滿意的感覺阻滯，這與宋元青等人[4]的研究相似。甲磺酸羅哌卡因作為一種國產新型酰胺類局麻藥可以安全用于膝關節置換術術后鎮痛。

接受關節置換的患者多位老年人，據報道[5]，膝髖關節置換術后發生深靜脈血栓的風險達40%～60%，需要抗凝治療，使得硬膜外鎮痛面臨的風險增加。研究表明與椎管內麻醉相比，外周神經阻滯可以提供相同的鎮痛效果并伴有更小的不良反應發生率[6]。超聲引導下連續股神經阻滯作為膝關節置換術術后鎮痛措施安全有效，局麻藥物在神經周圍持續擴散，減少患者術后應用阿片類鎮痛藥物帶來的全身副作用，提高患者滿意度。

綜上所述，相比患者靜脈自控鎮痛技術，連續股神經阻滯鎮痛效果更加明顯，術后不良反應發生率更低，值得在臨床上推廣開來。

參考文獻：

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[8]賈東林，郭向陽.膝關節置換術后鎮痛研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2012，18（4）：245-248.編輯/周蕓霏