超聲引導下微波消融技術治療甲狀腺結節的現狀及進展

甲狀腺結節是臨床上常見的普外科疾病，其發生與遺傳、自身免疫等多種因素有關。相關數據顯示[1]，甲狀腺結節在人群中的發病率約為4%。目前，隨著超聲技術的迅速發展，甲狀腺結節的檢查率有了顯著提高，其中多數為良性病變[2]。但由于存在壓迫癥狀、影響美觀、結節較大或多個結節導致正常甲狀腺組織被侵蝕較多，甚至影響功能或結節生長較快、患者的癌變憂慮等原因，有些結節需要處理。外科切除病灶目前依舊為主流理念，但傳統的開放性甲狀腺切除術存在切口較長、瘢痕明顯、并發癥發生率高、影響美觀的缺點。因此微創化手段已成為甲狀腺結節治療的熱點和趨勢[3]。超聲引導下微波消融治療甲狀腺結節是近年來消融技術臨床應用的研究熱點，其以微創、安全、美觀、療效確切等優勢，為甲狀腺疾病的治療帶來了新發展。

1 消融技術治療甲狀腺結節的歷史發展

局部消融技術的主要代表有微波消融（microwave ablation，MWA）、射頻消融（radio fre-quency ablation， RFA）、激光消融（laser ablation，LA）等，近十幾年迅速興起，影像技術和熱消融技術的有效融合，大大提升了腫瘤患者的治療效果。但是，因為甲狀腺等淺表器官的消融治療技術尚不成熟，近幾年，醫學研究者們也曾多次試著將射頻消融、激光消融等技術應用在此領域上，諸多研究證實了使用熱消融治療甲狀腺的疾病具備傳統治療方法不可比擬的優勢。不僅定位準確，而且組織凝固壞死范圍的判斷相對精確，手術效果理想，另外還具有操作簡單、對組織損害小、恢復快、不良反應發生率低、可重復治療等優勢。與RFA和LA 比較，MWA具有升溫快、凝血功能大、受血流因素影響低、凝固區域較大、穩定性高等優勢，成為熱消融治療中極具潛力和有良好應用前景的一項治療手段[4-5]。2000 年，Pacella 等首次把激光消融技術應用于甲狀腺的治療中，并對病理切片展開了深入研究，結果顯示，治療后病灶中無任何有功能的細胞存在，由此表明，激光消融技術或可用于治療甲狀腺。另外，在對患者進行隨訪時也發現，實質性甲狀腺結節治療后的效果理想，結節面積明顯變小，患者局部壓迫癥狀有明顯好轉，高功能結節還能恢復患者的甲狀腺功能與結節外甲狀腺組織被抑制的攝碘功能，功能亢進的臨床癥狀也顯著好轉。Jeong WK等[6]報道了射頻消融技術治療236例患者共302例甲狀腺良性結節，隨訪2年，患者均未出現嚴重的不良反應，結節面積明顯縮小，頸部壓迫癥狀好轉或消失。章建全等[7]報道了超聲引導監測下射頻消融治療甲狀腺腺瘤，應用了單針雙極式射頻消融系統，使用液體隔離法與先行阻斷血流再行穿刺活檢的方案，結果顯示，患者的出血、喉返神經損傷、頸部肌肉、皮膚燙傷等癥狀的發生率均明顯降低。Tsutsui H等[8]經內鏡利用MWA對于分化好的甲狀腺癌治療后隨訪 125個月，中位生存期可以達到50個月。MWA與RFA 相比，其單針消融范圍更廣泛、即刻消融溫度更高、消融形態更規則，并能夠降低大腫瘤的不完全治療概率和消融后復發率[9]。雖然目前國內外應用稀少，可預測將MWA技術引入甲狀腺疾病的治療，特別是對于體積偏大或疑為惡性的甲狀腺結節，將有廣闊應用前景，將會帶來甲狀腺疾病治療上的新革命。

2 超聲引導下微波消融治療甲狀腺結節的手術方法

術前用彩色超檢查頸部，了解頸部淋巴結是否腫大、鈣化；甲狀腺結節的位置、面積、回聲、血流、鈣化及與頸總動脈、頸內靜脈、氣管、喉返神經的關系。患者肩背部墊高，頭向后仰，頸部徹底暴露，超聲再度檢查結節位置及周邊。用0.5～1%利多卡因液進行局部麻醉。按順序行皮膚、皮下同頸前肌肉之間麻醉，再行結節周圍麻醉。根據甲狀腺結節部位的差異性，于超聲輔助下在甲狀腺前包膜同頸前肌之間、甲狀腺外側包膜同頸動脈之間、甲狀腺內側包膜同氣管之間、甲狀腺后包膜同喉返神經穿行區域、食管同甲狀旁腺之間注入含0.5%利多卡因的生理鹽水溶液約15 ml，若需追加液體，則再注入生理鹽水，以形成液體隔離帶，讓甲狀腺同上述組織分離開來，以對上述組織起到保護作用。若甲狀腺結節的位置在背側，則應于甲狀腺背側同氣管之間注入生理鹽水；若結節的位置在甲狀腺外側，則應于甲狀腺同頸總動脈、頸內靜脈之間注入生理鹽水；若結節的位置表淺且與甲狀腺腹側相鄰，則應于甲狀腺腹側被膜同頸前肌群之間注入生理鹽水。治療前先對所有病灶采取切割式穿刺活檢，對血流信號較強的結節應先給予消融止血，之后再進行活檢。遇甲狀腺結節鈣化或甲狀腺結節質地較硬時，需從不同平面或不同角度穿刺甲狀腺結節，獲取盡可能多的標本； 如甲狀腺結節靠近氣管或頸動脈時，需后退穿刺針，不必強求取得滿切槽標本，以免損傷氣管和頸動脈。根據甲狀腺結節的位置及數量，小尖刀刀尖在相應頸側方戳開 1～2 mm 小孔，作為穿刺點；選擇“峽部穿刺法”與“移動消融術”[10]，穿刺針經過峽部置入甲狀腺結節中，利用超聲顯示的橫切面，能夠看見探針置入甲狀腺的整個深度，能有效預防對喉返神經、食管、氣管造成損傷。也可從甲狀腺橫切面或縱切面進針。把穿刺針刺于結節最遠端，過程中慢慢從遠到近轉移消融。臨床上常用的微波消融功率為30 W。消融大于結節周邊約2 mm，消融區域覆蓋結節周邊。視結節面積、回聲狀況等決定消融時間，一般為5 min。消融后強回聲需稍大于結節面積。當結節邊緣距重要臟器<2 mm 時，尤其避免喉返神經損傷時，可采取“半消融杠桿撬離法”。術后進行局部壓迫，根據需要進行止血、止痛、消腫、抗感染等處理。對于老年患者或伴有心、肺、腦等病癥的患者而言，應對其進行心電監測，給予吸氧、調節酸堿平衡、糾正水電解質紊亂等對癥治療。指導患者正確的飲食，少吃多餐，盡量不吃含碘、刺激性等食物。

3 術后療效評價

對于結節較小（≤2.0 cm）術后隨訪1、3、6、12、18個月，對結節較大（>2 cm）者隨訪時間可延長至2年，最長隨訪36個月；術后2 w、1、3個月檢測患者甲功包括FT3、FT4及TSH 等，如甲狀腺功能異常，可給予必要的服藥治療，隨訪時間也隨之延長；超聲隨訪觀察甲狀腺結節大小，計算體積及結節縮小率，監測結節血流信號消失程度。評價標準：治愈，超聲檢查結節完全消失。顯效：結節體積較治療前縮小≥50%。好轉：結節體積較治療前縮小，但<50%。無效：結節無變化或增大。

4 討論

超聲引導下微波消融治療甲狀腺良性結節具有創傷小、不影響美容、準確度高、療效確切、安全、可控性強、并發癥少等優點。該技術雖然發展很快，但開展的時間還不夠長，在現階段仍屬于有待成熟的技術，故應接受臨床實踐的檢驗，需經過多中心、大樣本的臨床研究。還有待累積大宗病例和進行隨訪，對其中遠期的有效性、安全性進行驗證。隨著手術操作進一步規范和優化，MWA可能將成為甲狀腺良性結節治療的首選方式，尤其對于開放手術禁忌及擔心開放手術的瘢痕影響頸部美觀的患者。

參考文獻：

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[8]Tsutsui H，U suda J，Kubota M，et al1Endoscop ic tumor ablation for laryngotracheal intraluinal invasion secondary to advanced thyroid cancer[J].Acta O tolaryngol，2008，128（7）：799-807.

[9]于杰，梁萍.微波與射頻消融的技術現狀和肝癌臨床治療對比[J].醫學研究雜志，2008，37（10）：22-24.

[10]徐書杭，劉丹，劉超.甲狀腺結節的射頻消融治療[J].國際內分泌代謝雜志，2013，33（4）：243-244.編輯/翟辰萬