基于電子病歷的質量控制系統的研究與實現

摘要：本文圍繞電子病歷系統將目前醫院HIS、LIS、PACS等主要信息系統中的數據進行整合、分析和處理，設計實現醫療信息數據質量控制的系統，對醫療數據進行實時監控、反饋、提醒、評價、統計分析和查詢。具體包括對病歷、醫囑等電子病歷數據的實時控制，對檢驗、醫技檢查、病種質量、費用、藥品比例等系統間的邊界數據的實時控制，對質量內容進行評分、查詢和統計。本系統達到了減少醫療和護理差錯，實時控制危險點和關鍵點，提高醫院服務質量和為醫療管理提供基礎數據的目的。

關鍵詞：電子病歷；質量控制；醫療信息數據

1 研究背景

隨著國務院、衛生部的要求和醫療信息化的不斷發展，目前，許多醫院擁有掛號收費系統、藥品管理系統、醫生工作站系統等龐大醫療信息系統的支撐。然而，由于缺乏醫院信息化的統一標準，龐大的醫療信息系統擁有各自異構、相對獨立的數據庫，導致目前醫療信息化存在醫療信息數據質量差、信息系統繁多、數據來源較多、數據類型各不相同，巨大的數據資源處于閑置、冗余、缺乏統一管理的狀態，系統各自處于孤島，缺乏對系統間的交互數據進行監督、管理和校驗等問題[1]。

目前，發達國家對醫療質量評價指標還沒有達成一致的觀點。例如：日本醫療質量控制系統從六個方面進行評價和管理：動態與靜態人口指標，平均期望壽命，健康狀況、去死因期望壽命，接受治療的狀況，經濟指標、與健康有關的問題，人力指標[2，3]。2011年1月4日衛生部發布《電子病歷系統功能規范（試行）》，明確了要促進以電子病歷為核心的醫院信息化的建設，強調了電子病歷要貫穿全院醫療信息化系統。

2 需求分析

基于電子病歷的質控系統首先要保障醫院業務按正常流程運行。護士接收患者入院、分配床位和主管醫生。醫生在電子病歷醫生工作站中可以看到所分管的患者，根據病情需要和操作規范，對病歷首頁、入院記錄、患者談話記錄等電子病歷的內容進行記錄和操作和下達相應的醫囑，護士根椐醫生下達的醫囑簽收和執行的醫囑，記錄費用，打印單據。藥房程序接收醫囑中的處方信息，進行擺藥，通知護理站進行取藥。配液中心接收液體藥品擺藥申請單，進行配液、擺藥并通知護理站進行取藥。檢驗或檢查科室根據檢驗或檢查申請單，安排相應工作的時間和地點等，最后將檢驗或檢查的結果回傳給醫生工作站。手術和麻醉室接收手術申請，安排手術的時間和地點，做相應的準備工作，并將安排好的時間、地點、注意事項等返回給醫生工作站內。醫生可以在醫生工作站內查看報告。護士根據患者病情書寫護理病歷、繪制體溫單，最后為患者辦理出院結算。在保證業務流程流暢、規范的前提下，基于電子病歷質控系統通過對時間、邏輯判斷、內容控制、權限控制、質控評分進行實時的監督、分析，對出現的問題進行實時的提醒，對臨床處理或沒處理的問題進行反饋，對事件結束后進行有效的評分。系統可以對質控事件、業務流程及其內容進行查詢、匯總、統計，對質控的內容可以進行靈活的設置

3 設計與實現

3.1架構設計 系統采用三層C/S架構，自上而下分為應用表示層、業務邏輯層和數據層，三層的明確分割，在邏輯上相對獨立，提高了各層的可重用性。系統架構見圖1。

圖1 系統架構

3.2功能實現 對基于電子病歷質量控制系統的設計主要包括以下幾大功能系統：項目管理模塊、電子病歷質控模塊、邊界質控模塊、特殊應急模塊、統計查詢模塊、數據分析模塊。主要系統功能如見圖2。

圖2 系統功能

3.2.1項目管理模塊 此模塊是實現對系統參數、質控時間項目、質控流程及其內容、質控邏輯項目、人員權限等進行增加、刪除、修改、查看、保存、導出的操作。

3.2.2電子病歷質控模塊 此模塊是實現操作者對電子病歷系統操作時從系統參數、人員權限、時間、流程、內容、邏輯等方面進行質量控制，做到了事先提醒、事中監督、事后審核。

3.2.3邊界質控模塊 邊界質控模塊是為了配合電子病歷完成醫療過程的邊界模塊，通過對醫囑信息的匹配判斷和對時間、流程、內容、邏輯等方面的質量控制，達到保證對邊界數據的質量控制。

3.2.4特殊應急模塊 特殊應急模塊在確保了系統在復雜的環境和條件中都可以使用，保證了醫院的業務正常順利使用的前提下，為事后的質量控制提供了保障。

3.2.5統計、查詢模塊 統計、查詢模塊既會對現存數據進行統計和查詢，還會對數據庫中的歷史數據進行統計和查詢，針對相關的項目得出一個比例和概率，對醫生用藥、診斷、治療提供幫助，對管理人員提供決策依據。

3.2.6數據分析模塊 系統中加入了數據分析的模塊，該模塊運用了關聯規則的Apriori算法和聚類分析的K-means方法。利用關聯規則，不但可以幫助發現系統操作、質量的問題、質量控制點，還可以及時的發現醫療管理和流程中的問題，規范醫療行為。借助K-means方法可以將醫療數據進行分組、歸類，發現醫療信息的錯誤數據、醫療信息的不匹配數據和垃圾信息，以達到規范醫療流程、發現醫療錯誤，對醫療質量進行控制的目的。

4 特點優點

4.1病種質量與費用的質量控制 通過系統對當前患者的病種和變異情況與歷史數據進行對照、分析和統計，對當前患者醫囑、住院天數、療效、費用等進行對照顯示，幫助醫生實時發現偏差和及時的調整控制。系統還可以及時的發現藥品費、檢查費、化驗費、治療費等費用的異常，對數額超出正常范圍的進行提醒和反饋。

4.2檢驗、檢查質量的質量控制 利用系統對檢驗與檢查系統中的數據準確性、匹配性進行實時監督和管理，不但對其費用可進行實時控制，還可以對其質量進行實時分析，以此建立起一套病種與檢驗、檢查項目及其結果的對應關聯關系。

對輔助檢查及醫囑中書寫不規范，缺住院期間對診斷、治療的輔助檢查報告，醫囑或護理級別與病情不符，檢查報告單與醫囑或病情不吻合者，陽性結果應復查而沒有復查的進行質量控制

4.3藥品比例與療效的質量控制 系統可以對全院的藥品比例與病種使用的藥品比例進行分析和對比分析，同時還可以對病種的使用藥品種類、禁忌癥、療效等進行實時分析，控制某些藥品的使用率。

5 應用效果

按照項目的進度安排，基于電子病歷的質量控制系統已開發完成，并經過了測試、評估、預上線后滿足了實際需求，在安全、穩定、高效、性能優良方面已達到了預期目標。目前該系統已經在我院正式啟用，沒有出現過重大事故，系統運行狀況良好，使用反應較好。

6 總結與展望

此次基于電子病歷的質量控制系統的上線，對電子病歷、醫囑、護理病歷等內容按照流程、時間、權限、邏輯、內容等實時的進行監測，做到事前提醒、事中監督、事后審查，嚴格規范了醫護人員的醫療活動，避免了醫護人員的遺漏、疏忽和差錯，方便患者就醫的同時，提供了更加安全、準確、優質的醫療保障。在醫療信息化數據膨脹的今天，利用數據挖掘技術無非是一種很好的選擇，將會對數據挖掘知識繼續學習和研究，將其運用在系統中，對醫療數據信息進行清理和挖掘，根據不同的病種使用的藥品、費用、檢驗、檢查等治療項目，分析出病種適用的藥品、檢驗、檢查、費用及其比例等醫療信息，讓計算機技術更好的為醫院服務、為患者服務。

參考文獻：

[1]蘇韶生，程敏婷，張淑娟.大型醫院開展數據挖掘項目存在的問題及對策[J].科學管理，2010，25（8）：59-60.

[2]C.H.Huang.Designing a knowledge-based system for strategic planning：a balanced scorecard perspective[J].Expect Systems with Applications，2009，1：209-218.

[3]U.Cebeci.FuzzyAHP-based decision support system for selecting erp systems intextile industry by balanced scorecard[J].Expel Systems with Applications，2009，5：8900-8909.

編輯/成森