進食安全管理在急性期腦卒中合并吞咽障礙患者中的應用研究

摘要：目的 探討序貫性腸內營養支持治療在急性腦卒中伴有意識和吞咽功能障礙患者應用的有效性。方法 將合并吞咽困難的急性期腦卒中患者2014年1月～8月的患者為對照組；2014年9月～6月的患者為觀察組。所有入選患者均按照腦卒中診療規范給予藥物治療。對照組在患者入院時和入院第2d給予常規飲食指導，包括指導患者選擇糊狀食物、盡量坐起進食、進食動作緩慢，及時解答患者的疑問，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心等。對觀察組患者實施系統化的進食安全護理措施。結果 本組92例患者中，對照組住院期間發生誤吸12例，發生率26.09%；觀察組患者住院期間發生誤吸2例，發生率4.35%，差異有統計學意義，P<0.05。結論 腦卒中合并吞咽困難的急性期患者，早期應用序貫性腸內營養支持治療方式，可改善患者機體的營養狀況，減少感染并發癥的發生，有利于患者的早期康復。

關鍵詞：急性腦卒中；吞咽功能障礙；安全管理

吞咽障礙是急性期腦卒中患者常見的臨床癥狀之一。有文獻報道，50%的急性期腦卒中患者會發生不同程度的吞咽障礙[1]。吞咽障礙會導致患者進食和進水量不足，繼發營養不良、水電解質紊亂、吸入性肺炎、甚至會導致患者窒息死亡，這不僅降低了患者的舒適度、延長了住院時間、增加了經濟負擔，還影響了患者的預后。因此，對急性期腦卒中吞咽障礙患者進行針對性的進食安全管理是降低腦卒中患者肺部感染的發生率和病死率的重要措施。我科對2014年1月～2015年6月對92例急性期腦卒中后吞咽障礙的患者進行了系統的進食安全管理，取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年6月在神經內科住院的急性期腦卒中后吞咽障礙患者92例作為研究對象。其中男56例，女36例，年齡40～78歲，平均（62.57±7.58）歲；腦出血31例，腦梗死61例。入選標準：①患者均符合全國第四次腦血管病診斷標準，經頭顱CT或MRI確診；②患者入院時洼田飲水試驗在2～3級，即協助患者在坐位時飲30ml溫開水，能在5s內咽下但分2次及以上且不嗆咳者為洼田飲水試驗2級；雖1次咽下但用時在5s以上且有嗆咳者為洼田飲水試驗3級；③神志清楚，能進行正確有效溝通；④為首發腦卒中患者且發病在1w內、連續3d癥狀無加重；⑤自愿參加本研究。剔除標準：①合并嚴重的心肺疾病；②合并口腔、咽喉或格林巴利、帕金森等影響吞咽功能的疾病；③既往有腦卒中病史。本研究采用歷史對照研究將患者分為對照組和干預組各46例。2014年1月～2014年8月的患者為對照組；2014年9月～2015年6月的患者為觀察組。兩組患者的性別、年齡、美國國立卒中研究院卒中評分（NHISS評分）、住院天數、入院時洼田飲水試驗分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有入選患者均按照腦卒中診療規范給予藥物治療。對照組在患者入院時和入院第2d給予常規飲食指導，包括指導患者選擇糊狀食物、盡量坐起進食、進食動作緩慢，及時解答患者的疑問，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心等。對觀察組患者實施系統化的進食安全護理措施，包括以下幾方面。

1.2.1心理護理 急性期腦卒中后吞咽障礙的患者因不能進食、頻繁嗆咳，會出現煩躁、抑郁，恐懼，產生很大的心理障礙，甚至拒絕進食。因此，護理人員在患者入院3d內反復向患者及其家屬講解發生吞咽障礙的原因以及隨著腦水腫的減輕和疾病的好轉，配合進食訓練，吞咽障礙多數能康復，使患者及家屬理解進食訓練的重要性，促進患者積極主動配合治療及康復鍛煉，幫助患者建立自信心。

1.2.2吞咽康復鍛煉 ①冷刺激及空吞咽訓練：通過冷刺激舌頭，誘發有利的吞咽功能。用冰過的棉簽放在患者的軟腭上，快速摩擦5～10次，然后吩咐患者做空吞咽動作，反復訓練，可選在每次進餐前進行；②舌部運動：將患者舌頭向前伸出， 然后讓患者左右擺向口角， 然后再用舌尖舔下唇后再添上唇， 按壓住硬腭部， 運動 20次/次；③口腔肌群的運動訓練：先指導患者開閉頜關節5～10次，再做空咀嚼及空吞咽動作，休息5min后，在做鼓腮、吹氣、縮唇、嗑牙等動作，加強吞咽肌群的力量；④咳嗽訓練及呼吸訓練。訓練方法為先吸氣，在屏氣時可以做吞咽動作，然后做咳嗽動作。

1.2.3進食管理 ①進食環境的準備：進食前先協助患者如廁，洗手。給患者提供一個安靜舒適的進食環境，進食前先關閉電視機、收音機等干擾，關閉門窗，進食時減少和患者不必要的交流，避免分散患者注意力。②進食體位：對于臥床患者，一般采取取仰臥位，頭部向前屈，偏癱側肩部可用軟枕墊起，護士站在患者的健側，這樣食物不易從口中漏出，利于食物向舌部運送，減少逆流和誤咽。患者病情許可的情況下，盡量選擇坐位，身體坐直，頭稍前傾。不能坐直的患者頭稍前傾，身體轉向健側30°。絕對臥床的患者予床頭抬高30°，頭稍前屈，在膝關節下放一枕頭。③食物溫度：食物的理想溫度一般為40～60℃。溫度太高會導致口腔、胃黏膜損傷，太低會導致患者腹瀉。④食物形態的選擇：指導患者家屬將食物調配成糊狀、密度均勻。用攪拌機將各種煮熟的食物攪碎，再加入粘稠劑，調成稠度適中的，易于吞咽的食物。飲食宜多樣化，營養豐富。指導患者和家屬勿選擇液體食物，以免發生誤吸。⑤進食的量及速度：嚴格控制每口進食量，過多會從口中漏出或咽部有殘留導致誤吸，過少會因對咽部刺激不夠，很難誘發吞咽反射。一般先予1～3ml食物試食，再逐漸增量至適合患者的量。一般糊狀食物一口量為3～5ml，液體用5～10ml勺子喂食，避免用吸管。進食速度要慢，確保患者一口吞咽完成再喂下一口。即每次進食吞咽后，應該反復多作幾次空吞咽， 使殘留的食塊全部咽下， 然后再進食。若患者出現嗆咳及時停止。進食的總時間應控制在30mim以內，時間太長會導致吞咽功能疲勞。若患者進食速度慢，可減少每次進食量，縮短兩餐之間的時間。⑥進食后：每次進食完做好口腔護理，保持口腔清潔，動作輕柔，避免刺激患者嘔吐反射，避免食物的殘渣和嘔吐物阻塞患者的呼吸道導致窒息。

1.3觀察指標 觀察兩組患者住院期間誤吸的發生率。以患者進食時，有食物或口水等進入氣道并出現咳嗽或嗆咳等外部癥狀，且指脈血氧飽和度較進食前下降超過2%作為誤吸的判斷標準[4]。

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件包對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）、計量資料采用率和百分比進行統計學描述。組間計量資料的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，以α=0.05 為檢驗水準進行假設檢驗。

2 結果

本組92例患者中，對照組住院期間發生誤吸12例，發生率26.09%；觀察組患者住院期間發生誤吸2例，發生率4.35%，差異有統計學意義，P<0.05，見表1。

3 討論

由于生活方式改變等因素，我國腦卒中發病已經進入井噴期。有文獻報道，37%～74%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽功能障礙，且伴有吞咽障礙的腦卒中患者較無吞咽障礙的腦卒中患者發生吸入性肺炎的幾率增加3倍，誤吸的發生率則增加11倍[3]，吞咽障礙直接影響了患者的生活質量和預后。吞咽功能的順利實現需要多組神經及肌肉的協調運動。腦卒中發病兩周內是吞咽功能恢復的最佳時機，早期的吞咽功能康復訓練和安全的飲食指導對急性期腦卒中后吞咽障礙患者的恢復有極其重大的意義。本研究采用對洼田飲水試驗在2～3級的患者實施床邊吞咽康復訓練，配合飲食管理，有效降低了患者誤吸的發生率，對減少吸入性肺炎和窒息的發生起到了良好的預防作用，確保了患者的飲食安全以及營養的攝入，避免了因此導致的營養失調、脫水、腦梗死加重等并發癥的發生。針對性的心理護理消除了患者的負性情緒，提高了患者的配合度，確保了進食訓練的順利實施。

4 小結

對急性期腦卒中患者及早進行吞咽康復訓練和飲食管理，對增強患者吞咽功能，減少因吞咽困難而導致的吸入性肺炎、營養失調等并發癥具有重要的防范作用，有利于改善患者的預后，縮短住院日，提高其生活質量。大多數腦卒中合并吞咽障礙的患者經過康復訓練基本能正常進食，但仍有少數的患者出院后需在家中繼續訓練。患者出院前，護士應向患者及家屬講解康復鍛煉的方法、飲食注意事項，取得家屬的配合，充分調動患者的積極性；出院后，應針對此類患者開展延續性護理，使患者堅持進行康復訓練計劃，才能換來理想的康復效果。

參考文獻：

[1]胡迎娣，王學紅，蔡素俠，等.腦卒中后吞咽障礙的康復護理[J].實用臨床醫藥雜志（護理版），2009，5（5）：27-36.

[2]燕鐵斌，竇祖林，冉春風.實用偏癱康復[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：5.

[3]李潔霞，黃格朗.腦卒中后吞咽障礙的康復進展[J].護理實踐與研究，2012，9（7）：116-117. 編輯/趙恒德