消渴從濕論治淺議

消渴一證，臨床頗為多見。其病機(jī)主要在于陰虛燥熱，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病變主要涉及肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵。此前人多所論述。然筆者臨癥，見治消渴頗多。今就臨床所見，略陳一得。

1 辨病因，重當(dāng)責(zé)濕

葉天士云：“濕邪害人最廣”。濕性重濁、粘滯。濕邪致病，在消渴中并不少見，《靈樞·五變》云：“百病之始期也，必生于風(fēng)雨寒暑，循毫毛而入腠理，……或?yàn)橄D。”明確指出消渴與外感濕邪有關(guān)。然消渴之濕，重當(dāng)責(zé)之于內(nèi)濕。《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十三》曰：“腹?jié)M、口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。”此謂水液不化，津不上承而口舌干燥。“濕家，其人當(dāng)頭汗出……渴欲得飲而不能飲，則口燥煩也。”“夫水患者，目下有臥蠶……其人消渴。”《傷寒論》72條云：“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”。73條：“……消渴者，五苓散主之”。236條：“若脈浮，……渴欲飲水，……豬苓湯主之”。《丹溪心法·水腫》有：“若遍身腫，煩渴……此屬陽(yáng)水”。均謂水濕之邪在消渴致病中的重要作用。另《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治第十三》有“水在脾，少氣身重”。張景岳《張氏醫(yī)通·雜門·身重》云“身重多屬于濕”。張石頑亦云“身重?zé)o非濕證”。足見口干多飲、身重乏力等消渴癥狀均可由濕邪引起[1]。

2 辨病機(jī)，濕由內(nèi)生，重當(dāng)責(zé)脾

經(jīng)云“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕者，水濕也。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“在天為濕，在地為土，在臟為脾”。濕氣通于脾，故有“濕證多歸重于脾土”之說(shuō)。

其理一脾虛生濕：脾虛與消渴關(guān)系密切。《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》曰：“脾病者，身重易饑”。《靈樞·邪氣臟腑病形》 曰：“脾脈微小為消癉”。《脈經(jīng)》曰：“消癉脾胃虛，口干饒飲水，多食亦脾虛”。明代周之予《慎齋遺書·渴》云：“善多食不飽，飲多不止渴，脾陰不足也”。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有“消渴一證……皆起于中焦而及于上下”。《類證治裁·三消論》謂：“小水不臭反甜者，此脾氣下脫癥最重”。脾為后天之本，主運(yùn)化水濕。脾氣虧虛，水濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)升降失職，不能化生精微以濡養(yǎng)五臟，故《靈樞·五變》有“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論[2]。

其理二濕宜傷脾：濕邪內(nèi)蘊(yùn)，常先困脾。《素問(wèn)·奇病論》有“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也。……甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《圣濟(jì)總錄》曰“消癉者，膏粱之疾也。肥美之過(guò)，積為脾癉。癉病既成，乃為消中。”《溫病條辨·中焦》：“濕之入中焦，有寒濕，有熱濕，有自表傳來(lái)，有水谷內(nèi)蘊(yùn)，有內(nèi)外相合，其中傷也，有傷脾陽(yáng)，有傷脾陰，……有兩傷脾胃”。濕傷脾，使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，氣機(jī)升降失職，水液輸布失常，津不上承而煩渴；另濕邪困脾，輸化無(wú)權(quán)，不能化生精微，故飲多而不能化為津液，水濕下注，直趨膀胱而尿多，發(fā)為消渴[3]。

可見，脾虛是消渴的重要發(fā)病基礎(chǔ)，濕盛是消渴的主要發(fā)病機(jī)制。

3 論治則，燥濕健脾，貴在辨證

歷代文獻(xiàn)對(duì)消渴病的治則多立足于肺燥、胃熱、腎虛施治。然《景岳全書》曰：“上消者，大渴引飲，隨飲隨渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心脾陽(yáng)明之火，皆能熏炙而然，故又謂膈消”。“中消，中焦病也。多食善饑，不為肌肉而加消瘦，其病在脾胃又謂消中也”。《癥因脈治.內(nèi)傷三消》曰：“膏粱厚味，時(shí)積于中，積濕成熱，……流于下則成下消”。足見三消之病均與中焦脾臟有關(guān)。是故治療消渴，當(dāng)以中焦脾胃為關(guān)鍵[4]。

如上所述，消渴病的病理病機(jī)相對(duì)比較復(fù)雜，傳統(tǒng)看法認(rèn)為，燥熱偏盛、正氣受損以及陰津虧耗是此病的主要病因病機(jī)，將此病和肺、腎以及胃等臟腑功能失調(diào)聯(lián)系到一起，將其分為上、中、下三消。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥人多痰濕，肥胖屬于消渴病發(fā)病的主要因素之一，夫五味入口藏于胃，脾為之行其精氣，所以使人口甘也，此肥美之所發(fā)也。脾虛是發(fā)病基礎(chǔ)，濕盛是主要病機(jī)。故治消渴，宜當(dāng)燥濕健脾。健脾自當(dāng)益脾氣、滋脾陰、溫脾陽(yáng)，此不贅述。然燥濕之法卻非一“燥”字所蔽之。《證治匯補(bǔ)》云：“治濕不宜熱，不宜寒，風(fēng)勝濕，燥勝濕，淡滲濕，三者盡之。”費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義·三消》認(rèn)為：“上消者……當(dāng)于大隊(duì)清潤(rùn)中，佐以滲濕化痰之品，……中消者，……清陽(yáng)明之熱，潤(rùn)燥化痰，……下消者，……急宜培養(yǎng)真陰，少參以清利”。是故潤(rùn)燥化濕、滋陰燥濕、淡滲利濕當(dāng)為其法。正如《醫(yī)原》謂消渴：“往往始也病燥，繼則燥又夾濕……仍當(dāng)以治燥為本，而治濕兼之”。藥用蒼術(shù)、玄參，蒼術(shù)苦溫燥濕、辛溫發(fā)散，玄參質(zhì)潤(rùn)多液、功擅滋陰。蒼術(shù)燥，玄參潤(rùn)，兩藥相伍，以玄參之潤(rùn)制蒼術(shù)之燥，以蒼術(shù)之溫燥制玄參之滯膩，兩者參合，一潤(rùn)一燥，互相制約，互相促進(jìn)，使?jié)耢疃辉铮蛏荒仯瑒t中宮健，漏濁止，消渴愈。

然則消渴一證，涉及五臟六腑，絕非“脾”“濕”兩者所能涵蓋之。可謂陰虛燥熱是其常，脾虛濕盛為其變。知常達(dá)變，辯證論治，方謂其全。

參考文獻(xiàn)：

[1]龍艷，鄒冬吟，沈歆，等.基于“動(dòng)-定序貫八法”理論淺談核心病機(jī)辨證[J].江蘇中醫(yī)藥，2013，12（01）：889.

[2]馬沂，孫躍農(nóng).從濕論治慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎30例[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥雜志，2013，6（04）：1220.

[3]趙惠祥，錢俊龍，丁玉薇，等.上海市中文科技期刊可持續(xù)發(fā)展的思路和策略研究[J].中國(guó)科技期刊研究，2014，22（09）：522-523.

[4]靳文寶.早期2型糖尿病腎病的發(fā)病特點(diǎn)與中醫(yī)血瘀證和痰瘀互結(jié)證比較研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2012，5（02）：33.

編輯/肖慧