三鏡聯合治療肝外膽管結石的臨床觀察

摘要：目的 比較腹腔鏡膽總管切開取石鼻膽管引流術（LC+LCBDE+ENBD）和內鏡逆行性胰膽管造影、十二指腸乳頭切開取石后經腹腔鏡膽囊切除術（ERCP+EST+LC）兩種方法治療膽總管結石的療效，探討腹腔鏡膽總管切開取石后鼻膽管引流的優越性。方法 回顧性分析我院于2003年3月～2009年3月103例經腹腔鏡膽總管切開取石后膽總管一期縫合鼻膽管引流術和42例行內鏡逆行性胰膽管造影、十二指腸乳頭切開取石后經腹腔鏡膽囊切除術患者的臨床資料，在兩組住院時間，住院費用及并發癥等方面進行對比分析。結果 103例患者成功完成腹腔鏡膽總管探查后膽管一期縫合術中置鼻膽管引流術，LC+LCBDE+ENBD組患者住院時間較ERCP+EST+LC組短，住院總費用少，差異有顯著性（P<0.05），LC+LCBDE+ENBD組患者手術并發癥也明顯減少。結論 腹腔鏡膽總管切開取石后鼻膽管引流術既能縮短了患者治療療程，也減輕了患者經濟負擔，手術并發癥也明顯減少，是一種安全實用的手術方法。

關鍵詞：腹腔鏡膽總管切開取石術；鼻膽管引流；膽道鏡

Abstract：Objective To study the safety and advangtages of laparoscopy ，electronic choledochoscopy combinatde with duodenoscopy for treating the cholecystolithasis associated with choledocholithiasis. Methods From March 2003 to March 2009， 103 patients underwent laparoscopic cholecystectomy， choledochotomy and choledocoscopic cholelithotomy combinated with endoscopic naso-bilian drainage， then the common bile duct was interruptedly sutured after confirmation of no residual stones. Their clinic data， expenses， complication and duration of hospitalization twere compare with those of 42 patients underwent endoscopic nasobiliary duct placement before the operation. Results The clinical outcomes in experimental groups were significantly better than those of control group. And their expenses and the rates of complication of postoperative were lower than those of control group （P<0.05）. Conclusion This procedure is a safe a economical nd method which can prevent occurrence of bile leakage and reduce complications.

Key words：Laparoscopic common bile duct exploration；Endoscopic biliary drainage； Biliary tract

針對膽囊合并膽總管結石的微創治療方式仍是一個值得探索的領域。隨著腹腔鏡、膽道鏡、電子十二指腸鏡技術的完善和發展，“三鏡”（腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡）聯合應用開創了膽總管結石微創治療的新途徑。本文回顧性分析我院2003年3月～2009年3月經微創治療的145例膽總管結石患者的臨床資料，其中103例采用腹腔鏡膽總管切開取石鼻膽管引流術（Laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic common bilc duct exploration and endoscopic nasobiliary drainage，LC+LCBDE+ENBD），42例采用內鏡逆行性胰膽管造影、十二指腸乳頭切開取石后經腹腔鏡膽囊切除術（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and Endoscopic Sphincterotomy combined with Laparoscopic cholecystectomy， ERCP+EST+LC）。比較兩組患者臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2003年3月～2009年3月收治的145例膽囊結石合并膽總管結石患者，全部經Bus、CT、MRCP檢查確診。其中103例行LC+LCBDE+ENBD治療；42例行ERCP+EST+LC治療。兩組患者臨床資料見表1。

1.2方法 LC+LCBDE+ENBD組103例患者采用氣管插管麻醉，行腹腔鏡膽囊三角解剖、游離、鉗夾膽囊管，解剖、鉗夾、電燒離斷膽囊動脈，解剖膽總管并切開取石，通過膽道鏡檢查、取石藍取石、鈥激光碎石、加壓沖洗等方法取盡結石，在膽道鏡協助下用十二指腸鏡將鼻膽管送入膽總管，膽總管壁一期縫合，常規切除膽囊，溫氏孔置引流管。術后第7d夾閉鼻膽管無異常后，第8d經鼻膽管行膽道逆行造影，確定無膽漏和殘余結石，開放鼻膽管引流出造影劑后拔除鼻膽管。ERCP+EST+LC組42例患者先采用內鏡逆行性胰膽管造影、十二指腸乳頭切開取石，3～7d后經腹腔鏡膽囊切除術。

1.3 統計學方法 計量資料以（x±s）表示，組間比較用t檢驗，P<0.05表示差異有顯著性。

2 結果

LC+LCBDE+ENBD組103例患者成功采用腹腔鏡膽總管切開取石、術中置鼻膽管引流一期膽管縫合術，8～9d后拔管治愈出院。ERCP+EST+LC組42例患者中3例因結石過大，取石困難放置鼻膽管引流，1例取石時取石藍斷裂殘留急診手術治療，1例在EST時出現十二指腸穿孔，成功完成ERCP+EST+LC手術治療37例，兩組患者臨床結果比較見表2。ERCP+EST+LC組總手術時間包括ERCP+EST和取石時間加LC手術時間。

LC+LCBDE+ENBD組1例術后例患者出現一過性血淀粉酶增高，經保守治療治愈。1例術后3d內有10～50ml膽汁樣腹腔引流液，經保守治療3d后停止。ERCP+EST+LC組4例患者出現一過性血淀粉酶增高，1例患者出現膽道出血，經保守治療治愈。2例LC術后發現結石殘留，再次經十二指腸鏡取石治療。1例患者考慮十二指腸穿孔急診手術治療治愈出院。兩組患者手術并發癥比較見表3。

3 討論

20世紀80年代末期，隨著LC興起，EST與LC聯合應用治療膽石癥技術部分替代了傳統的開腹手術。EST可在LC前、中和后應用，先LC后EST可以避免EST后行LC時膽囊結石經擴張的膽囊管排入膽總管的可能，但它存在插管失敗或EST失敗的可能而需要再次手術的缺點。LC術中行EST取石，可以一次手術解決問題，但手術操作時間長，手術和設備要求高，受限于手術室內鏡和X線機的制約。目前多數學者主張先行EST后LC，如此不但在LC前成功處理了膽總管結石，還可對EST失敗、結石多、體積大或嵌頓的患者能及時采取剖腹手術，避免LC后行EST取石失敗需再剖腹手術之虞[1]。而且，LC術前EST能了解膽管系統的解剖結構，指導LC手術，部分患者通過膽管內支撐、鼻膽管引流治療急性膽道疾病，避免急診剖腹手術可能帶來的嚴重并發癥，病情緩解后再行手術治療[2]。

到了90年代，隨著腹腔鏡和膽道鏡技術的發展，膽總管結石又可采用LCBDE完成，早期膽總管探查后使用T型管引流，由于腹腔鏡手術中CO2對腹腔微環境的影響及微創手術減少了腹腔創傷，使管周圍竇道的形成受到一定影響，T型管引流時間一般要1個月左右。帶管時間的延長給患者生活帶來了極大不便。有的學者們嘗試膽總管探查后一期縫合膽總管取得了一定的經驗，但在理論上仍無法避免因膽道切開取石術后十二指腸乳頭水腫或括約肌痙攣造成圍手術期膽道高壓而致膽汁滲漏的風險。我們采用腹腔鏡膽總管探查后術中鼻膽管引流的手術取得了一定的經驗[3]。

本組103例膽囊疾病合并肝外膽管結石患者成功采用腹腔鏡膽總管切開取石鼻膽管引流術治療，37例患者成功采用ERCP+EST取出膽管結石后行LC手術。分析兩組患者臨床資料我們發現LC+LCBDE+ENBD手術時間比接受ERCP+EST+LC治療的總手術時間短，住院時間縮短，住院費用也明顯減少。

由于ERCP+EST+LC手術有發生膽道大出血、注射性胰腺炎、十二指腸穿孔等嚴重并發癥的可能，也有發生取石失敗、取石不凈需再次手術可能，而且破壞括約肌的功能，增加了逆行感染的機會，這可能還是結石再發的原因之一。Ponsky[4]報道的取石成功率達95%左右，并發癥發生率在10%左右，死亡率在1%左右，難以取出較大結石，而且需要兩次不同的手術過程，患者需經受兩次痛苦。本組患者ERCP+EST+LC手術成功率為88%。兩組并發癥發生率比較，ERCP+EST+LC手術組比LC+LCBDE+ENBD手術組并發癥發生率明顯增加。

由于膽道鏡技術的發展，腹腔鏡膽總管探查手術中，我們力求術中取盡結石，在LC+LCBDE+ENBD手術組103例患者中，未見術后殘留結石，T型管竇道取術后殘石的便捷通道已失去意義。術中膽道鏡和十二指腸鏡的配合放置鼻膽管，使手術成功率明顯提高，而且不行Oddi括約肌切開，避免了EST手術的并發癥，保留了Oddi括約肌功能。

我們的體會是腹腔鏡膽總管切開取石術中鼻膽管引流術能和腹腔鏡膽總管切開取石T型管引流一樣降低術后膽道壓力，保證膽總管縫合處良好愈合，防治膽漏的出現，取到良好的引流效果；能縮短術后帶管引流時間，減少因長時間引流造成膽汁大量丟失導致電解質紊亂、食欲不振等并發癥；能避免拔T型管引起膽汁漏、膽汁性腹膜炎的并發癥；能減少了因長時間帶管造成的患者生活上的不便，減輕了患者的痛苦；能縮短患者療程，減輕患者的經濟負擔。由于膽道鏡和十二指腸鏡的配合能增加放置鼻膽管的成功率；可以用一次性手術解除膽總管結石和膽囊疾病，將兩次手術變為一次完成，避免分次治療和患者清醒時接受十二指腸鏡操作的痛苦；能保證Oddi括約肌的完整性，減少EST的并發癥。總之，我們認為腹腔鏡膽總管切開取石術中鼻膽管引流術是一種值得在臨床上推廣的新手術方式。

參考文獻：

[1]MARIOM，FILIPPOB，CLAUDIOM，et al.Preoperative endoscopic sphincterotomy versus laparoendoscopic rendezvous in patients with gallbladderand bile duct stones[J].Annalsof Surgery，2006， 244（6）：889-893.

[2]張文杰，王雪峰，張勇，等.腹腔鏡膽囊切除術和內鏡Oddi括約肌切開術治療膽囊膽總管結石[J].中國內鏡雜志，2004，10（5）：53-55.

[3]王志剛，張平，黃漢濤，等.腹腔鏡膽總管切開取石后鼻膽管引流術[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（2）：152-154.

[4]Ponsky JL.Endoscopic management of common bile duct stones[J].World J Surg，1992，16：1062-1064.編輯/趙恒德