小劑量布比卡因腰硬聯合麻醉在老年骨科手術中的臨床觀察

摘要：目的 本研究觀察小劑量布比卡因腰麻的臨床效果，血流動力學變化。方法 選擇擬行骨科下肢手術的老年患者40例，年齡70～85歲，體重45～85 kg，ASAII級或Ⅲ級，隨機分為兩組，行腰硬聯合麻醉。SA用藥：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B組年齡>75歲，SA用藥：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理鹽水配制而成。結果 兩組患者麻醉效果均滿意，血流動力學穩定。結論 腰硬聯合麻醉小劑量布比卡因（<9 mg）能夠為高齡老年下肢骨科手術患者提供滿意的麻醉效果，有效增加高齡老年心血管系統的穩定性。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；小劑量布比卡因；老年

隨著人口老齡化，老年患者的手術數量逐漸增多，手術麻醉的難度隨之加大。老年患者器官功能減退，常合并多種疾病，并常有神經系統功能不全，全麻術后認知功能障礙（PCCD）的發生率較高[1]。在無相應的麻醉禁忌癥的前提下，老年患者在維持必要的血流動力學平穩前提下，謹慎選擇CSEA，不僅顯著降低老年患者POCD發生率還有助于減少深靜脈栓塞等圍術期高危并發癥[2-3]。本研究觀察小劑量布比卡因腰麻的臨床效果，血流動力學變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇擬行骨科下肢手術的老年患者40例（包括股骨頸骨折、股骨粗隆骨折、股骨干骨折），年齡70～85歲，體重45～85 kg，ASAII～III級，術前不能合作患者、慢性呼吸阻塞性疾病、凝血功能異常、腰麻禁忌者，均不在本研究之例。

1.2分組 受試者采用年齡大小隨機分為兩組，A組年齡70～75歲，SA用藥：0.5%布比卡因9.0 mg即1.8 ml；B組年齡>75歲，SA用藥：0.5%布比卡因7.5 mg，即1.5 ml。0.5%布比卡因均由0.75%布比卡因加生理鹽水配制而成。

1.3方法 所有患者均不采用術前用藥，入室后開放靜脈通道，靜脈輸注羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉10 ml/kg/h，無創監測患者基礎血壓和心電圖、心率、呼吸、脈搏、血氧飽和度，所有患者在左側臥位下，選擇L3-4行正中入路或側路行硬膜外穿刺，阻力消失法判斷進入硬膜外隙，經硬膜外套針（針內針技術）行蛛網膜下腔穿刺，見有腦脊液從針口溢出時，蛛網膜下腔給藥后拔除腰麻針，常規硬膜外置管、包扎，去枕仰臥，調節麻醉平面。10～15 min后開始手術。麻醉期間發生低血壓（收縮壓≤90 mmHg或較麻醉前血壓下降超過20%）時靜脈注射去氧腎上腺素50 ug，心率<55次/min靜脈注射阿托品0.1～0.2 mg，若手術時間較長，腰麻作用減弱經硬膜外追加1.5%利多卡因維持。

1.4觀察指標 采用針刺皮膚法測定感覺阻滯平面，每5 min測定1次，記錄麻醉平面固定所需時間、最高阻滯平面上界，記錄BP、HR在麻醉前基礎值、5 min、15 min、30 min、60 min的值；記錄麻醉誘導時間；記錄寒戰、惡心、嘔吐及呼吸抑制等副作用。

1.5統計學分析 數據采用SPSS 18.0軟件進行統計學處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

二組一般資料各指標和手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。40例患者在蛛網膜下腔注藥結束后，1 min后出現下肢麻木感覺，麻醉平面固定時間為（10.8±2.5）min。兩組患者麻醉效果均滿意，無鎮痛不全，最高阻滯平面T10以下，麻醉后5、15、30、60 min四個時間點的MAP均出現不同程度的下降，但與麻醉前比較無明顯差異性（P>0.05），見表2。患者無寒戰、惡心、嘔吐、呼吸抑制等副作用。

3 討論

老年患者器官功能差，尤其是肺臟易出現肺不張、肺感染等并發癥，全麻能增加這種危險性，與全麻相比椎管內麻醉有利于患者器官功能的恢復[4]。選擇合適的椎管內麻醉聯合用藥以改善椎管內麻醉阻滯效果降低血流動力不平穩的并發癥，這對于老年患者臨床麻醉管理具有很重要的實踐意義[5]。局麻藥注射劑量及容量是決定SA麻醉平面高低的重要影響因素之一[2]。小劑量的布比卡因能減少因椎管內麻醉平面過廣，給患者造成的各種不適及血壓下降、呼吸抑制等副作用，且更有助于維持血流動力學的穩定。

年齡對麻醉藥的藥代動力學和藥效動力學都有影響。最近證實，年齡是外周神經阻滯后運動與感覺完全阻滯時間長短的主要決定性因素，反應老年人對局麻藥外周神經傳導阻滯作用的敏感性增強。老年患者使用椎管內麻醉時應記住，使用一定劑量的局麻藥后，感覺阻滯平面可能更高，心動過緩，和低血壓的發生率與嚴重程度均較高，阻滯時間也較長[6]。

通常將脊神經阻滯平面在T10以下的脊麻稱低平面脊麻，對呼吸、循環影響，適用于腹股溝及下肢手術[7]。我們采用小劑量布比卡因行蛛網膜下腔阻滯，控制感覺阻滯平面在T10以下。

布比卡因用于老年蛛網膜下腔阻滯的推薦劑量為6～10 mg，因此本研究選用7.5～9 mg兩個劑量。高齡老年下腹部，下肢手術患者布比卡因蛛網膜下腔阻滯的ED50和ED95分別為6.4（5.9，6.8）和8.4 mg（7.9，9.5）mg[8]。因此本研究根據年齡（≤75用布比卡因9 mg）（>75用布比卡因7.5 mg）選擇小劑量布比卡因。綜上所述：腰硬聯合麻醉小劑量布比卡因（<9 mg）能夠為高齡老年下肢骨科手術患者提供滿意的麻醉效果，有效增加高齡老年心血管系統的穩定性，減少副作用的發生率。

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編輯/翟辰萬