慢性乙型肝炎患者血清肝纖維化指標與肝組織病理學改變的相關性分析

摘要：目的 探討慢性乙型肝炎患者肝纖維化指標與肝組織纖維化分期及炎癥分級的關系，尋找能夠較好地反映肝臟組織學損傷的無創檢查指標。方法 我們對144例慢性乙型肝炎患者進行肝穿刺活檢，并采集靜脈血檢測透明質酸（HA）、層粘連蛋白（LN）、Ⅳ型膠原（CⅣ）和Ⅲ型前膠原N端肽（PⅢNP），分別對這4項指標與肝組織纖維化分期及炎癥分級進行相關性分析。結果 肝組織纖維化分期及炎癥分級與HA、LN、CⅣ和PⅢNP均存在明顯正相關（r分別為0.627，0.365，0.531，0.435及0.679， 0.358，0.582，0.583，P值均<0.05）。結論 透明質酸、層粘連蛋白、Ⅳ型膠原和Ⅲ型前膠原N端肽對于預測慢性乙型肝炎患者的肝組織損傷有一定的臨床意義。

關鍵詞：慢性乙型肝炎；肝臟組織學；肝纖維化指標

Abstract：Objective To explore the relationship between serum fibrosis indexes and liver fibrosis stages / inflammation grades in patients with chronic hepatitis B， and to find the better noninvasive indexes for liver histological damage. Methods The liver fibrosis stages / inflammation grades in 144 CHB patients were confirmed by pathological examination using biopsy tissues. The serum fibrosis indexes （hyaluronic acid， laminin， collagen type Ⅳ， Collagen Type Ⅲ N-peptide） were tested in the patients. The correlation analysis was made between the aforementioned 4 indexes and liver fibrosis stages/inflammation grades. Results However， significant positive correlations were found between the liver fibrosis stages / inflammation grades and liver fibrosis indexes（Spearman r for HA， LN， CⅣand PⅢNP were 0.627，0.365，0.531，0.435 and 0.679，0.358，0.582，0.583， respectively， all P<0.05）. Conclusion Hyaluronic acid ，laminin，Collagen type Ⅳ and Collagen Type Ⅲ N-peptide may be used as an noninvasive markers for liver injuries in CHB patients.

Key words：Chronic hepatitis B； Liver pathology； Liver fibrosis indexes

肝纖維化是一個病理生理過程，是指由各種致病因子所致的肝內結締組織異常增生，是慢性乙型病毒性肝炎發展成為肝硬化的前期過程，不是一個獨立的疾病[1]。肝組織病理學檢查是反映肝臟損傷的客觀指標 ，而外周血血清中透明質酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型膠原（collagen type Ⅳ，CⅣ）和Ⅲ型前膠原N端肽（collagen type ⅢN-peptide，PⅢNP）是臨床常見的檢測指標。我們對144例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）住院患者進行肝穿刺活組織檢查，并對其肝纖維化分期及炎癥分級與這四項指標進行相關性分析研究，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年9月～2015年6月在天津市第二人民醫院住院的慢性乙型肝炎患者144例，其中男性88例，女性56例，年齡16～66歲，平均年齡（37.5±12）歲。該診斷符合中華醫學會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》標準（2010版）[2]，所有患者均除外甲型、丙型、丁型、戊型肝炎和其他病毒感染、結核病、風濕病等所致的肝臟疾病以及酒精肝，脂肪肝等；還有肝活檢不符合標準的患者。

1.2方法 所有患者在肝穿刺前，采集靜脈血4 ml送檢并離心分離血清。采用化學發光法檢測HA、LN、CⅣ、PⅢNP，試劑由鄭州安圖生物工程股份有限公司提供。LUMO型化學發光儀為鄭州安圖生物工程公司的產品，并由專人嚴格按照說明書操作。

1.3病理學檢測 在彩超引導下，采用16G穿刺槍進行準確而快速地肝穿刺活組織檢測，取得肝組織長度在1.5～2.5 cm范圍，然后立即置于10%中性福爾馬林液中固定，常規脫水，石蠟包埋，4 um連續切片，并依次對其進行蘇木素-伊紅（HE）染色、Masson染色、嗜銀網狀纖維染色。最后由同一位醫生進行病理讀片分析，參照2000年《病毒性肝炎防治方案》制定的標準[3]，將肝臟纖維化程度分為S0-S4期，肝臟炎癥活動度分為G1-G4級。

1.4統計學處理 我們使用SPSS 19.0統計軟件包進行分析計算，計量資料以（x±s）表示，采用Spearman等級相關分析，以及t檢驗，P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1慢性乙肝患者肝組織纖維化分期與血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP四項指標的相關性 結果顯示：肝組織纖維化分期與HA、LN、CⅣ、PⅢNP均存在明顯正相關，相關系數r分別為0.627，0.365，0.531，0.435，P值均<0.05，有統計學意義，見表1。

2.2慢性乙肝患者肝組織炎癥分級與血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP四項指標的相關性 結果顯示：肝組織炎癥分級與HA、LN、CⅣ、PⅢNP之間存在明顯正相關，相關系數r分別為0.679，0.358，0.582，0.583，P值均<0.05，有統計學意義，見表2。

3 討論

任何肝損傷在肝臟修復愈合的過程中都有肝纖維化的形成，如果損傷因素長期不能去除，肝纖維化的過程長期持續就會發展成為肝硬化，這是慢性肝炎向肝硬化發展的必經階段。肝纖維化的早期診斷可為肝硬化的預防、治療和預后判斷提供有價值的參考[4]。目前評價肝纖維化程度及其活動度的指標，最可靠的仍是肝活檢樣本的組織學檢查，被稱為診斷肝纖維化的“金標準”。但肝活檢屬于創傷性檢查，不僅有明顯的取材差異，而且對患者的病情發展難以進行動態監測[5]，因此肝纖維化指標的血清學檢測簡便易行并能對肝組織纖維化不同階段做出相對準確的診斷而逐漸受到重視。

HA 廣泛存在于細胞外基質中，由肝臟間質細胞合成，經內皮細胞攝取及降解，可較靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況，是診斷肝纖維化和肝硬化的敏感指標[6]。HA有助于評估肝病的發展趨勢，在肝炎到肝硬化的病情發展中，血清HA逐步優于其他肝硬化的診斷指標，在中、重癥患者的診斷中具有較高的應用價值[7]。LN為基底膜中特有的非膠原性結構蛋白，正常肝臟間質含少量LN，在肝纖維化和肝硬化時，肌成纖維細胞增多，導致肝竇中大量合成和分泌Ⅳ型膠原、LN等間質成分并過度沉積，從而形成完整的基底膜（肝竇毛細血管化）。肝竇毛細血管化是肝硬化的特征性病理改變，導致肝細胞功能障礙，形成門靜脈高壓。LN與門靜脈高壓成正相關，能夠反映肝纖維化的程度[8]。PⅢNP反映肝內Ⅲ型膠原的合成，與肝纖維化的活動程度密切相關，但無特異性，當其他器官纖維化時，PⅢNP也可升高。血清PⅢNP作為活動性肝纖維化的指標，在肝纖維化早期即可升高，而慢性肝炎患者PⅢNP持續升高提示病情向肝硬化的形成發展，說明PⅢNP在肝纖維化早期診斷上有一定價值，是反映慢性肝纖維化活動性和程度的指標。血清PⅢNP水平在晚期合成減慢，陳舊性肝硬化和部分晚期肝硬化、肝萎縮患者血清PⅢNP不一定增高[9-10]。同時其水平降低也可預示肝纖維化程度的減輕[11]。CⅣ是基底膜的主要組成部分，反映基底膜膠原的更新率，在肝纖維化時出現最早，是肝纖維化的早期標志物之一[12]。肝損傷時CⅣ可敏感地反映肝炎向肝硬化發展的進程和程度，隨著病程的加重，CⅣ含量逐步升高[13]。

本研究144例慢性乙型肝炎患者，血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP指標水平隨著肝組織纖維化分期和炎癥分級的加重而逐漸升高，呈明顯的正相關（P<0.05）。病理分析顯示，血清HA、LN、CⅣ及PⅢNP在肝纖維化S4期和炎癥G4級時水平最高。而且肝組織纖維化程度高、炎癥壞死重的患者，這四項指標明顯高于纖維化程度低、炎癥壞死輕的患者。表明血清HA、LN、CⅣ及PⅢNP水平與肝組織纖維化分期和炎癥分級基本一致，反映了肝臟纖維化的發展變化情況，可以成為肝纖維化診斷的參考指標之一。

綜上所述，血清肝纖維化指標作為一種非創傷性檢查指標，對肝纖維化的早期診斷及動態觀察具有一定的參考意義。然而，血清肝纖維化指標因受肝臟炎癥的影響較大，特異性不高，還無法替代肝活檢。因此，仍需結合臨床指征和現代影像學手段，如B型超聲、CT與磁共振成像（MRI）等，以及與其他血清學指標聯合檢測，從而提高其對肝纖維化的早期診斷和抗纖維化治療的臨床效果。

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編輯/翟辰萬