新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)病案管理的現(xiàn)狀及方法研究進(jìn)展

摘要：醫(yī)院內(nèi)部病案是醫(yī)院是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)不可或缺的原始資料。隨著醫(yī)療改革的不斷發(fā)展以及我國法制建設(shè)的不斷完善，病案的作用已從傳統(tǒng)醫(yī)療方面逐步得到擴(kuò)展與延伸，如何保證病案資料的準(zhǔn)確性、完整性、安全性，充分發(fā)揮病案的相關(guān)作用，已成為病案管理的主要內(nèi)容。本文通過對(duì)近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)資料的梳理，從新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理的重要性分析、當(dāng)前情況下醫(yī)院內(nèi)部病案管理的工作現(xiàn)狀研究、新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作的方法與過程探析等幾個(gè)方面入手，探析新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)病案管理的現(xiàn)狀及方法研究進(jìn)展。

關(guān)鍵詞：新時(shí)期；病案管理；現(xiàn)狀；方法創(chuàng)新

病案是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，通過準(zhǔn)確記錄相關(guān)疾病的治療方法、治療過程以及相關(guān)疾病的癥狀和臨床表現(xiàn)，能夠有效地促使醫(yī)生對(duì)于相關(guān)的治療情況和疾病種類回顧性分析，便于更好地應(yīng)用到臨床的疾病治療過程中[1]。在新世紀(jì)背景之下，通過對(duì)醫(yī)院的病案管理工作現(xiàn)狀進(jìn)行研究和分析，改革創(chuàng)新病案管理模式，強(qiáng)化對(duì)病案的規(guī)范化管理，能夠有效提升我國的醫(yī)療水平，促進(jìn)我國醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理的重要性分析

1.1為醫(yī)療糾紛提供有力醫(yī)療證據(jù) 近年來，隨著醫(yī)學(xué)健康知識(shí)和人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，人們對(duì)病案的需求也不斷增加，醫(yī)療糾紛案件呈現(xiàn)上升趨勢[2]。病案上記錄的相關(guān)內(nèi)容及材料都具有法律效率，在糾紛發(fā)生時(shí)，病案為司法部門的裁決提供了詳細(xì)的證據(jù)資料，其內(nèi)容、相關(guān)材料及法醫(yī)的鑒定證明等都是司法上最真實(shí)有效的證據(jù)，憑借病案資料對(duì)醫(yī)患雙方的責(zé)任和過失進(jìn)行有效的鑒別，保障了廣大醫(yī)護(hù)人員和患者的利益不受侵害。

1.2強(qiáng)化法律監(jiān)督水平 病案是患者整個(gè)治療過程的真實(shí)反映，涵蓋疾病種類和致病因素、治療方法、用藥及護(hù)理等全部信息[3]。當(dāng)患者涉及刑事及意外案件需要人身賠償時(shí)，病案為法律仲裁和審判過程提高了真實(shí)、有效的法律文件，最大限度的保障了受害者的合法權(quán)益。

1.3規(guī)范、健全了醫(yī)療保險(xiǎn)體制 隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)的逐漸普及與完善，病案對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要作用得以凸顯，當(dāng)患者進(jìn)行保險(xiǎn)補(bǔ)貼申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司就必須借助醫(yī)院的病案資料，對(duì)患者所有費(fèi)用清單進(jìn)行審核，對(duì)治療過程中相關(guān)免賠部分進(jìn)行逐一核查，使醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的整個(gè)過程都有據(jù)可依，有效避免了違規(guī)操作現(xiàn)象的產(chǎn)生，讓全體患者享受同等的理賠服務(wù)，促使我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展更加健康、規(guī)范[4]。

1.4病案是醫(yī)療、教學(xué)、科研不可或缺的資料：病案是醫(yī)務(wù)人員在疾病治療過程中長期累積的包括文字、影像、診斷、治療等在內(nèi)的最原始資料，客觀準(zhǔn)確地記錄了患者病情變化及治療過程[5]，是臨床教學(xué)真實(shí)而生動(dòng)的教材，為教學(xué)理念、調(diào)查、評(píng)價(jià)提供了充足的資源，除可以展開單個(gè)病例的科學(xué)研究外，還可對(duì)某一特殊范圍內(nèi)教學(xué)范疇指引一個(gè)基本方向，從而為某一類疾病及其流行病學(xué)治療與研究提供線索，以挖掘醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教學(xué)方面層次性的東西[6]。

2 目前醫(yī)院內(nèi)部病案管理的工作現(xiàn)狀研究

2.1病案管理缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn) 病案管理普遍缺乏統(tǒng)一的制度標(biāo)準(zhǔn)，不僅表現(xiàn)在對(duì)病案的種類和治療方法上缺乏有效的分類和匯總，而且各醫(yī)院之間尚沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)和模式，資源無法進(jìn)行有效共享，在條件相對(duì)落后的醫(yī)院，由于認(rèn)識(shí)問題很可能就存在許多病案未納入管理或者管理上存在人為缺、漏現(xiàn)象。除此之外，病案管理借閱制度很不完善，隨著醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療保險(xiǎn)的需要，病案借閱頻率和借閱數(shù)量不斷加大，某些醫(yī)院病案室未能安排專門的人員負(fù)責(zé)借閱和催繳收回工作[7]，長此以往，病案丟失現(xiàn)象在借閱環(huán)節(jié)不斷出現(xiàn)，也給病案管理工作帶來了巨大的影響。

2.2病案管理人員業(yè)務(wù)水平偏低 由于經(jīng)費(fèi)投入?yún)T乏，醫(yī)院病案管理人員明顯不足，根本無法滿足現(xiàn)有醫(yī)院病案增加的步伐。現(xiàn)有醫(yī)院病案信息管理人員素質(zhì)水平參差不齊，大多是從醫(yī)院其他科室轉(zhuǎn)行而來，上崗前主要采取傳統(tǒng)師傅帶徒弟的模式，未能進(jìn)行正規(guī)的病案信息管理知識(shí)教育，且其培訓(xùn)和繼續(xù)教育未能納入績效工資考核，致使病案信息管理人員整體素質(zhì)偏低[8]。不僅如此，長期以來，醫(yī)院未能給病案信息管理人員的職稱進(jìn)行規(guī)范的編排，使得病案管理人員在工作中很難獲得晉升的機(jī)會(huì)，加薪幅度很小，這也在一定程度上制約了病案信息管理人員的工作積極性和創(chuàng)新主動(dòng)性，不利于病案課室人員的穩(wěn)定發(fā)展。

2.3病案管理缺乏必要的經(jīng)費(fèi) 新時(shí)期各大醫(yī)院為提升自身的行業(yè)競爭力，在醫(yī)院信息化建設(shè)方面大量投入經(jīng)費(fèi)，而在病案管理的硬件和軟件投入方面卻極其匱乏。未能給病案的陳列提供足夠?qū)挸ê透稍锏目臻g環(huán)境，病案堆積，長時(shí)間沒人清理，加上季節(jié)變化，紙質(zhì)病案很可能存在霉變現(xiàn)象；加上醫(yī)院對(duì)病案管理硬件投入?yún)T乏，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案電子管理的醫(yī)院還比較少，不利于各部門通過計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)病案電子信息共享，降低紙質(zhì)病案的損毀率。

3 新時(shí)期醫(yī)院內(nèi)部病案管理工作的方法與過程探析

3.1借助相關(guān)培訓(xùn)，提高病案信息管理人員水平。廣義的病案管理要求對(duì)病案信息進(jìn)行分析和提煉，從而為信息使用者提供更全面的服務(wù)，所以要求病案管理人員具備多學(xué)科的知識(shí)和技能，不僅要掌握計(jì)算機(jī)技術(shù)，還要懂得醫(yī)療知識(shí)，同時(shí)還要具備相應(yīng)的病案管理專業(yè)技術(shù)[9]。就目前病案信息管理人員知識(shí)水平和結(jié)構(gòu)的差異性，需要借助繼續(xù)教育和培訓(xùn)中心，設(shè)置一定的培訓(xùn)時(shí)間、內(nèi)容、考核時(shí)間和考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高病案信息管理人員的業(yè)務(wù)水平和技能[10]。同時(shí)注重病案管理人員的實(shí)踐技能，讓其深入各科室進(jìn)行調(diào)查和信息對(duì)接，依據(jù)各科室對(duì)信息的不同需求特點(diǎn)創(chuàng)新管理方法和技能，提高病案管理水平。

3.2健全和規(guī)范病案管理制度 醫(yī)院需完善各項(xiàng)病案相關(guān)規(guī)章制度，實(shí)施崗位責(zé)任制，將病案管理人員的工作質(zhì)量與薪酬考核掛鉤，確保各項(xiàng)病案規(guī)章制度有效開展實(shí)施[11]。增強(qiáng)人員病案管理意識(shí)，做好患者病案信息保密工作，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系；做好病案收集、登記和借閱等工作，嚴(yán)格對(duì)病案借閱的時(shí)間、權(quán)限和手續(xù)進(jìn)行審核，及時(shí)催繳病案信息；對(duì)各科室的病案信息實(shí)施統(tǒng)一管理，及時(shí)對(duì)各科室的病案進(jìn)行收集，提高病案收集效率和完整性，對(duì)于不按規(guī)定收集和歸還病案信息的人員進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)計(jì)入績效考核，以便保證病案信息的完整性[12]。

3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)重視，提高經(jīng)費(fèi)投入。醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視病案管理工作，加大經(jīng)費(fèi)投入，提高現(xiàn)代化配備，一方面要購置病案保護(hù)設(shè)備，譬如在病案室增加空調(diào)和相關(guān)除濕設(shè)備，配備除蟲害和滅火設(shè)備及消毒設(shè)備；另一方面，引進(jìn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)院的所有案例信息進(jìn)行存儲(chǔ)，使各科室對(duì)案例信息實(shí)現(xiàn)資源共享，提高信息查找和閱讀效率，節(jié)省傳統(tǒng)信息查詢時(shí)間，節(jié)省人力物力，提高各科室工作效率[13]。利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行病案信息存儲(chǔ)，不僅使病案信息保存方便簡單，而且增加了信息的保密程度，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷加大病案信息管理的經(jīng)費(fèi)投入，全面運(yùn)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代化辦公軟件，實(shí)現(xiàn)病案信息管理工作自動(dòng)化。

3.4實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院間病案資源共享，為病案信息的臨床和科學(xué)研究提供充分的信息依據(jù)。病案信息臨床和科研價(jià)值的充分發(fā)揮，由于技術(shù)水平和疾病種類的限制，單個(gè)醫(yī)院的病案系統(tǒng)很難為病案的深入研究提供全面的信息依據(jù)[14]，從長遠(yuǎn)發(fā)展來說，各醫(yī)院應(yīng)盡量使用同一軟件進(jìn)行病案信息管理，為后期各醫(yī)院病案信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)奠定基礎(chǔ)，全面實(shí)現(xiàn)各醫(yī)院之間的病案信息資源共享，讓各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員能夠通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行病案學(xué)習(xí)，提高臨床運(yùn)用效果，有效滿足患者就醫(yī)便捷性要求[15]，同時(shí)也有助于分散大醫(yī)院的就診壓力，減少大醫(yī)院看病排隊(duì)現(xiàn)象的發(fā)生，讓患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域就可以直接獲得市區(qū)內(nèi)高等醫(yī)院的治療技術(shù)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院病案資源共享。

4 結(jié)語

病案管理工作是一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的工作，需要醫(yī)院內(nèi)部的各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和各級(jí)部門的大力支持，加大對(duì)病案管理的經(jīng)費(fèi)投入，完善病案管理制度，強(qiáng)化病案管理人員培訓(xùn)，提高病案管理人員的管理水平，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)病案管理檔案各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，以促進(jìn)病案管理的良性發(fā)展，更好地服務(wù)于醫(yī)院中心工作。

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編輯/金昊天