乳腺纖維腺瘤內癌2例

乳腺纖維腺瘤是乳房常見的一種良性腫瘤，多發生于20～30歲的年輕女性[1]。乳腺纖維腺瘤內癌是指發生于纖維腺瘤的癌變，而由乳腺纖維腺瘤導致惡變非常少見，有文獻報道其癌變率為0.13%[2]。自首次報道乳腺纖維腺瘤內癌以來國內外共報道200多例[3]，而國內近3年來報道30余例[4～6]。從而逐漸引起人們的關注，本文現報道2例，并結合文獻探討其臨床病理特征及治療和預后，從而以提高對該腫瘤的認識。

1 臨床資料

例1，女，29歲，未婚，因“發現左乳包塊3月”。查體：左乳外上象限可捫及一大小約3cm×1.5cm的橢圓形腫塊，邊界尚清楚，質韌，活動度尚可，形態欠規則。乳腺超聲示：左乳1點鐘方向探及一實質低回聲區，范圍3.0cm×1.3cm，邊界尚清，形態不規則，內部回聲不均勻，未見異常血流信號（見圖1）。 擬診乳腺腺病伴腺瘤形成，于2014年10月13日行左乳腫物切除術。術后病理診斷：左乳纖維腺瘤內癌（纖維腺瘤內見一低-中級別導管原位癌、小葉內瘤變及高分化浸潤性導管癌（WHO1級），其成分約占10%）。免疫組化：ER（+80%），PR（+80%），Her-2（-），SMA（-），Ki-67（+約1%），Calponin（-），CK5/6（-）。于2014年10月14日行左乳殘腔擴大切除保乳術+左側腋窩前哨淋巴結活檢術。切緣未見癌累及及腋窩前哨淋巴結未見癌轉移。術后患者口服他莫昔芬（30mg，bid），術后隨訪6個月，患者健在。

例2，女，24歲，未婚，因“發現左乳腫物15d”。查體：左乳內上象限捫及一腫物，大小約2cm×1.5cm，質地韌，表面光滑，活動度可，邊界清楚，無壓痛。乳腺超聲示左乳9點鐘方向一大小約2.4cm×1.0cm的實性結節，邊界清楚，形態規則，內部回聲不均勻，CDFI、CDE示結節內未見明顯血流信號（見圖2）。擬診左乳纖維腺瘤，于2014年9月23日行左乳腫物麥默通微創旋切手術，術后病理診斷：左乳纖維腺瘤內癌（纖維腺瘤內見導管原位癌， 其成分約5%）。免疫組化：ER（+），PR（+）強弱一致，Her-2（-），Ki-67（+約1%），SMA（+），Calponin（+），CK5/6部分（+），CK14（-），CK8（+）。于2014.10.28行左乳殘腔擴大切除保乳術，術后送檢四周切緣未見癌累及，術后隨訪6個月，患者健在。

2 討論

乳腺纖維腺瘤是由纖維上皮及腺上皮兩種成分組成的良性腫瘤，纖維腺瘤內癌是指發生于纖維腺瘤的癌變，多由腺上皮演變而來，癌組織局限于纖維腺瘤內或周圍乳腺組織可有小灶狀浸潤，然而纖維腺瘤內癌不包括周圍乳腺癌浸潤纖維腺瘤內以及與纖維腺瘤共存的乳腺癌。有研究顯示乳腺纖維腺瘤患者且伴有復合型纖維腺瘤導管增生或者有乳腺癌家族史的女性患乳腺癌的幾率會逐年增加[7]。但如果僅含有局灶性非典型上皮增生，則其癌變率不會增加[8]。

2.1臨床特點 研究顯示纖維腺瘤發病年齡高峰為20～30歲，纖維腺瘤內癌平均發病年齡較纖維腺瘤高發年齡約晚20年[1]。纖維腺瘤內癌一般無癥狀。患者絕大多數因無意中發現乳腺腫塊，腫塊孤立，質硬，生長緩慢， 有活動度，與周圍組織無粘連，腋窩淋巴結無腫大，臨床上常誤診為纖維腺瘤。研究顯示纖維腺瘤內癌比纖維腺瘤在超聲檢查中在內部回聲、形態、邊界及包膜等方面存在著顯著性差異[4]。有文獻報道[9]約10%的纖維腺瘤內可有鈣化，但其形態多種多樣，均為良性鈣化（環狀、斑點狀、珊瑚狀），纖維腺瘤內出現惡性鈣化（細小簇狀）是該腫瘤的影像學特征之一。

2.2病理類型 纖維腺瘤的癌組織學形態與不伴纖維腺瘤的普通乳腺癌沒有明顯差異，但其不同組織學類型的發病率確存在明顯差異[3]，依次為小葉原位癌（66.9%），導管原位癌12.4%，浸潤性導管癌（11.0%），浸潤性小葉癌（3.34%），而普通型乳腺癌最常見是導管癌，小葉原位癌僅占3.38%，這種差異性可能與纖維腺瘤起源于終末導管小葉單位有關。

2.3診斷依據 纖維腺瘤內癌的診斷依據主要有[6]：①普通纖維腺瘤的上皮異型增生或癌變；②癌組織局限于纖維腺瘤包膜內，或僅小灶狀向周圍乳腺組織浸潤；③排除周圍乳腺癌浸潤至纖維腺瘤內，以及與纖維腺瘤共存的乳腺癌均不能診斷為纖維腺瘤內癌；④免疫組化標記結果的支持（上皮及癌成分表達 CK（AE1/AE3），CK18，EMA；p63 Calponin的表達證實肌上皮的存在；間質成分表達vimentin actin SMA；實性低級別 DCIS 與小葉瘤變表 E-cadherin CK34 E12 p120 CK5/6與預后治療相關的抗體有Ki-67、p53、Cyclin D1、PS2、ER、PR、HER-2、EGFR、NM-23等）。

2.4治療及預后 其治療首選手術切除，自1991年Diaz等[10]推薦保乳術，對局部切除者或摘除者需加放療或密切隨訪（包括乳腺成像及周圍乳腺組織活檢術）。對小葉原位癌型患者，由于對側乳腺發生小葉癌概率高，危險性大，需要終身隨訪，可加用或不用三苯氧胺。陳立美[4]等推薦行保乳或全乳切除加前哨淋巴結活檢術，臨床提示伴有腋窩淋巴結轉移時應行乳腺癌改良根治術，其該研究中5年無病生存率、總生存率為91.67%。纖維腺瘤內癌的總體預后較好，5年生存率較高，腋窩淋巴結有無轉移是影響其預后的重要因素，有淋巴結轉移者預后較差。由于本病發病率低，術后輔助放化療及內分泌治療與預后的關系尚未有相關報道，其仍需進一步研究。目前纖維腺瘤內癌尚無標準的治療方案。

綜上所述，雖然乳腺纖維腺瘤惡變率極低，但是仍不能排除乳腺纖維腺瘤存在癌變的可能性，本文研究中相關的數據就可以證明，因此一定要重視乳腺纖維腺瘤。在其診斷過程中影像學特征以及詳細的病理學檢查，對于誤診或者漏診情況的減少是至關重要的[11]。在纖維腺瘤內癌的治療過程中，由于沒有標準的治療方案，故根據患者病情分析確定最佳治療方案。

參考文獻：

[1]Pick PW，Iossifides IA.Occurrence of breast carcinoma within a fibroadenoma.A review[J].Arch Pathol Lab Med， 1984，108（7）：590-594.

[2]田艷濤，牛昀.乳腺腺纖維瘤癌變及肉瘤變[J].實用腫瘤雜志，1996，11（2）：93-94.

[3]龔西騟，丁華野.乳腺病理學[M].北京：人民衛生出版社，2009：401-2.

[4]陳立美.18例乳腺纖維腺瘤癌變患者臨床特點及預后分析[J].中國腫瘤臨床，2014，24：1582-1586.

[5]趙硯杰.乳腺纖維腺瘤并乳腺癌的臨床病理特點及影像學特征[J].中國傷殘醫學，2015，02：0102-02.

[6]侯衛華.乳腺纖維腺瘤內癌 4 例臨床病理學觀察[J].臨床與實驗病理學雜志，2013，11：1242-1244.

[7]Dupont W D，Page D L，Parl F F，et al.Long- term risk of breast cancer in women with fibroadenoma[J].N Engl J Med，1994，331（1）：10-15.

[8]Carter B A，Page D L，Schuyler P，et al.No elevation in long term breast carcinoma risk for women with fibroadenomas that contain atypical hyperplasia[J].Cancer，2001，92（1）：30-36.

[9]劉鐵，伍堯泮.乳腺纖維腺瘤合并導管內癌[J].臨床醫學，2010，14（1）：117.

[10]Diaz NM，Palmer JO，McDivitt RW.Carcinoma arising with fibroadenoma of the breast.A clinicopathologic study of 105 ptients[J].Am J Clin Pathol，1991，95（5）：614-622.

[11]于靜，陳翠京，史秀云，等.乳腺間質肉瘤影像學檢查誤診為纖維腺瘤[J].臨床誤診誤治，2014，9（7）：90-91.

編輯/趙恒德