降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率的持續(xù)質(zhì)量改進

摘要：目的 通過持續(xù)質(zhì)量改進和指標監(jiān)測，提高臨床緊急用藥調(diào)劑的及時性。方法 采集我院靜脈配置中心2015年1月～12月的ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時數(shù)據(jù)，每月按照excel的隨機抽樣法抽取3d，回顧性分析ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率，查找相關原因并實行相應的持續(xù)質(zhì)量改進干預措施。結(jié)果 ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率從改進前的32.6%，提高到了改進后的8.6%，環(huán)比下降幅度達73.6%。結(jié)論 通過持續(xù)質(zhì)量改進，顯著縮短了ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時，保障臨床用藥的及時性。

關鍵詞：ST醫(yī)囑；持續(xù)質(zhì)量改進；調(diào)劑耗時；JCI

ST醫(yī)囑是指患者病情變化，可能危及生命，需要緊急用藥時，從醫(yī)生開立醫(yī)囑到患者得到藥物治療在30min內(nèi)完成的醫(yī)囑。ST源自拉丁文Stat，指的是立即、急速的意思。一條完整的ST醫(yī)囑流程包括醫(yī)生開具→護士執(zhí)行→藥師調(diào)劑→物流配送→病房護士接收并給患者用藥。醫(yī)生、護士、藥師和物流配送人員各方角色必須環(huán)環(huán)相扣，密切合作。

我院自2010年即構(gòu)建ST醫(yī)囑的處理平臺[1，2]。病區(qū)、藥劑科病區(qū)藥房和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）的電腦信息系統(tǒng)均安裝ST醫(yī)囑語音報警裝置，具有實時語音報警提醒功能。醫(yī)生一旦下達ST醫(yī)囑，護理單元電腦即刻會語音報警，提醒護士立即執(zhí)行生成醫(yī)囑；藥房審方電腦即刻語音報警，提醒藥師立即啟動調(diào)劑流程，及時審方、接收醫(yī)囑、打印標簽、排藥調(diào)配、核對、發(fā)送前電子掃描槍掃描，以專用密封塑料筐，交付物流工人發(fā)送。配備ST醫(yī)囑配送專門物流工人，及時進行ST醫(yī)囑藥品的綠色通道配送。護士在收到ST醫(yī)囑藥品時，及時電子簽收，并及時給藥。整個過程實現(xiàn)條碼追蹤。醫(yī)務部和藥劑科定期對全院ST醫(yī)囑各環(huán)節(jié)執(zhí)行情況做追蹤及分析點評，做好質(zhì)量監(jiān)控。

30min內(nèi)完成系列動作，難度非常高，但我院多年來堅持持續(xù)質(zhì)量改進，總體運行情況良好，有效地防范了因為延誤用藥而產(chǎn)生的嚴重不良事件發(fā)生。我院在2013年2月順利通過國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）學術醫(yī)學中心型醫(yī)院認證。JCI的思想精髓就是通過持續(xù)質(zhì)量改進提升品質(zhì)與安全。對于一些難度高的品質(zhì)管理，即使達不到100%的完美，也要實現(xiàn)無限地接近標準。

我院2014年抽查數(shù)據(jù)表明，完整ST醫(yī)囑流程耗時符合率不到60%。因此，從2015年1月起我們開始開展\"降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率\"的持續(xù)質(zhì)量改進項目，要求藥師調(diào)劑環(huán)節(jié)的耗時控制在10min以內(nèi)。而藥師調(diào)劑環(huán)節(jié)實則包含著多個細節(jié)：藥師審方（攔截不合理醫(yī)囑）、正確調(diào)配、藥品核對（保證藥品的準確性）、掃描發(fā)放（記錄發(fā)放時間，確保正確科室）。存在涉及人員多，影響因素復雜的特點。依照JCI標準中質(zhì)量改進的方法，從人員因素、環(huán)境因素和流程因素三方面入手，查找分析原因，并采取對應的干預措施[3]。降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率，使其達到目標值（<20%），現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1資料與方法

1.1一般資料 利用住院藥房管理系統(tǒng)（浙江聯(lián)眾公司），以1個月一次的頻率采集我院靜脈配置中心2015年1月～12月ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時數(shù)據(jù)（調(diào)劑耗時指藥房發(fā)藥時間與護士執(zhí)行生成藥單時間的差值），每月按照excel的隨機抽樣法抽取3d，調(diào)劑耗時大于10min者為不符合，回顧性分析ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率。

1.2監(jiān)測指標 ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率=ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時﹥10min的ST醫(yī)囑例數(shù)/總ST醫(yī)囑調(diào)劑例數(shù)×100%。目標值為<20%。

1.3持續(xù)質(zhì)量改進措施

1.3.1 提高ST醫(yī)囑調(diào)劑人員的積極性。雖然我院的ST醫(yī)囑配備有自動報警提醒系統(tǒng)，護士一旦執(zhí)行醫(yī)囑，即刻在藥師審方電腦上發(fā)出語音提醒。但是存在部分ST醫(yī)囑調(diào)劑相關人員應對不夠積極的情況，比如無視ST醫(yī)囑的語音提醒，忙于其他醫(yī)囑的工作將ST醫(yī)囑擱置等。定期統(tǒng)計個人的ST調(diào)劑耗時不符合率，將結(jié)果在科室內(nèi)公布，并對ST處理不夠及時的藥師點名批評。將個人的ST調(diào)劑耗時結(jié)果作為員工績效考核指標之一。

1.3.2保障ST醫(yī)囑調(diào)劑人員的熟練度 ST醫(yī)囑的調(diào)劑工作主要由審方藥師負責，包括醫(yī)囑的審核、接收、調(diào)配，再交由核對藥師核對后，經(jīng)掃描后發(fā)放。在審方藥師吃飯時，由有資質(zhì)的電話班藥師頂替審方藥師的工作。為了確保ST醫(yī)囑調(diào)劑由熟練人員操作，將原來的電話班成員換成審方班成員來頂替ST醫(yī)囑審核、接收和調(diào)配任務。而且，嚴禁ST醫(yī)囑流程外人員（實習生等）直接從事ST調(diào)劑工作。

1.3.3明確ST調(diào)劑分工 流程上的分工、責任還需要進一步明確，監(jiān)督機制還需要進一步加強。我們再次明確各時間段生成的ST醫(yī)囑的調(diào)劑分工：執(zhí)行時間為08：00-13：30的ST醫(yī)囑，由早1、早2小組負責完成（早1為審方藥師，早2為核對藥師）；執(zhí)行時間為13：30～20：00的ST醫(yī)囑，由晚1、晚2小組負責完成（早1為審方藥師，早2為核對藥師）；執(zhí)行時間為20：00～22：00的ST醫(yī)囑，由晚班負責完成。并且，增加小組間ST醫(yī)囑耗時比對項目，相對實現(xiàn)員工考核。由于ST調(diào)劑工作為團隊工作，組長設計個人考核權重，并根據(jù)實際情況調(diào)整。

1.3.4提升標簽打印機的打印速度 排查硬件設施故障時發(fā)現(xiàn)ST醫(yī)囑調(diào)劑的標簽打印機速度偏慢，尤其是打印任務較多時，需等候太長時間，故聯(lián)系臨床工程部對打印機打印速度進行提升調(diào)整。

1.3.5保障ST醫(yī)囑綠色通道暢通 目前ST醫(yī)囑選用具紅色警示的專用排藥框。但在ST排藥筐數(shù)量不足時，存在部分員工用其他排藥筐替代ST醫(yī)囑排藥筐的可能，容易導致視覺上的疏忽。到庫房領取補足紅色排藥筐，并將專框?qū)Ｓ玫囊?guī)定寫入醫(yī)院相關制度，杜絕此類情況發(fā)生。另一方面，存在很多非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道的問題。我院《ST醫(yī)囑處理規(guī)程》中規(guī)定，原則上不建議以ST醫(yī)囑形式開具長效藥物、起效慢的藥物、非急救類藥物、營養(yǎng)補益藥和維生素類藥物。但是實際情況中，存在比較多的非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道的現(xiàn)象，大大增加了藥師調(diào)劑的工作量，影響了ST醫(yī)囑的調(diào)劑發(fā)放時間。對此，2015年1月醫(yī)務部、藥劑科聯(lián)合發(fā)文規(guī)范ST醫(yī)囑濫用行為，再一次明確指出并列舉了不允許以ST形式開立醫(yī)囑的藥物。通過規(guī)范醫(yī)生開立ST醫(yī)囑的范圍，以避免不必要的資源浪費，防止非緊急用藥占用ST醫(yī)囑綠色通道而產(chǎn)生的機會成本。

1.4方法驗證 驗證ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率的監(jiān)控方法的可行性及準確性。指標驗證人采用系統(tǒng)隨機抽樣的方法，參照JCI國際標準中的MCA驗證方法對2015年1月份進行數(shù)據(jù)驗證[4]。總樣本量為696，按照制度要求抽取5%的樣本量（最大不多于50例），隨機抽取了35條ST醫(yī)囑進行驗證，結(jié)果顯示驗證符合率達到100%。

2結(jié)果

ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率從改進前1月份的32.6%，降到了12月份的8.3%（見表1）。盡管在改進過程中，數(shù)據(jù)有起伏，但朝著良好的趨勢變化，并取得了優(yōu)異的效果。從四季度數(shù)據(jù)來看，連續(xù)三個月數(shù)據(jù)小于目標值20%，并在最后兩個月趨于平穩(wěn)。

3討論

降低ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時不符合率，從人員、環(huán)境及流程等多個層面進行持續(xù)質(zhì)量改進。人員上，需要調(diào)劑藥師具有高度的責任性和應對積極性，并對相關業(yè)務的熟練操作。通過績效考核等手段來提高藥師的主觀能動性。流程上，由于調(diào)劑過程由多人參與共同完成，涉及人員眾多，需要科學安排人力資源，明確各時間段的崗位職責，確定調(diào)劑分工，以提高ST調(diào)劑工作安排的合理性。硬件上，優(yōu)化設備性能，改進標簽打印機速度，補足硬件設施確保ST綠色通道順暢，減少不必要的時間損耗。經(jīng)過這項質(zhì)量改進，大大縮短了ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時，ST醫(yī)囑調(diào)劑耗時符合率達到90%以上，確保患者及時得到救治，保證了患者生命安全。除了對ST醫(yī)囑藥師調(diào)劑作業(yè)時間有要求之外，我院還要求醫(yī)生醫(yī)囑下達到護士執(zhí)行須控制在5min之內(nèi)，物流工人配送ST醫(yī)囑藥品須控制在15min之內(nèi)。這樣通過各環(huán)節(jié)各部門的持續(xù)質(zhì)量改進，可以將整體時間盡可能縮短。我們藥師環(huán)節(jié)的時間縮短，也為物流工人配送贏得了一定的時間。除了對ST醫(yī)囑作業(yè)效率進行持續(xù)改進外，我們還著手進行了ST醫(yī)囑合理性的改善項目。通過團隊協(xié)作的、多角度、多環(huán)節(jié)的質(zhì)量改進，為員工傳達了一種提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務和保障患者安全的理念，最終達到醫(yī)學學術中心型醫(yī)院在后JCI時代的水平鞏固。

參考文獻：

[1]王建安.活學活用PDCA-醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進70例[M].第1版.北京：光明日報出版社，2014，9.

[2]周權，朱玲玲.基于優(yōu)質(zhì)護理服務藥事管理實踐[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理雜志，2012，19（3）：10-14.

[3]Joint Commission International accreditation standards for hospitals. 5th edition[M].Oak Brook， IL： Joint Commission Resources，2013.

[4]Joint Commission International.Appendix G：JCI Data Inter-Rater Reliability/ Chart Audit Validation Methodology[M].Specification Manual for the Joint Commission International Library of Measures，2013，1：1-10.

編輯/申磊