集束化護理在老年營養不良患者腸內營養的應用

摘要：目的 觀察集束化護理在老年營養不良腸內營養患者中的應用效果。方法 將我科2011年1月～2013年12月收治的119例老年營養不良腸內營養的患者作為研究對象。分為對照組和試驗組，對照組行常規護理措施，試驗組行集束化護理措施，比較兩組患者并發癥發生率。結果 試驗組有60例患者中有2例發生腸內營養并發癥，發生率為3.33%；對照組59例患者中有8例發生腸內營養并發癥，發生率為13.6%。試驗組與對照組相比，并發癥發生率明顯降低，且差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 采用集束化護理對老年營養不良腸內營養患者進行綜合行護理干預，可降低患者并發癥發生率，改善患者預后。

關鍵詞：集束化護理；營養不良；腸內營養

營養不良是是一種或幾種必需營養素相對或絕對缺乏或過剩所導致的病理狀態，營養不良會導致臟器功能下降、腸道結構和屏障功能損傷、免疫功能降低、傷口愈合力降低、并發癥發生率增加，對于老年患者，會加重壓瘡及跌倒發生幾率，延長住院時間。對于老年營養不良的患者，早期腸內營養（EN）將明顯改善臨床結局。集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。由于老年患者的生理狀態和胃腸動力特點，導致在實施腸內營養的過程中，患者常出現腹瀉、腹脹、誤吸、惡心、嘔吐等并發癥，增加病人的痛苦，影響療效。因此，提高老年患者對腸內營養的耐受性，減少并發癥的發生，是保證老年營養不良患者腸內營養順利實施的關鍵。

1臨床資料

選取2011年1月～2013年12月在我科入院的119例老年營養不良腸內營養患者（MNA-SF<11分）為研究對象，男69例，女50例。平均年齡（68.76±8.05）歲。選取2011年入住的59例老年營養不良腸內營養患者作為常規護理對照組。2012年入院的60例老年營養不良腸內營養患者為集束化護理試驗組。兩組患者在性別、年齡、營養液種類等比較無明顯統計學意義（P>0.05）具有可比性。遵醫囑行腸內營養，患者均采用聚氨酯材料的復爾凱鼻胃管，進行腸內營養。

2護理干預措施

2.1營養知識培訓 研究表明約有30.1%的護士近兩年從未參加過相關營養知識講座，56%醫院近兩年來未組織與營養有關的系統學習和培訓[1]，臨床護士對營養知識繼續教育不足，對使用腸內營養所以加強臨床護士對營養知識的學習是順利實施腸內營養的基礎。

2.2喂養管安全管理 有喂養管的患者床頭有規范統一的標識，患者置入的管道有管道種類的標識及置入時間，喂養管妥善固定，選擇正確有效的固定方法固定鼻翼處，體外再使用一根膠布固定耳垂出，避免喂養管牽拉、扭曲、折疊。巡視及交接班時候檢查喂養管的置入長度及固定部位。適時更換固定部位，以免在鼻孔邊緣出現壓瘡。

2.3管飼護理規范

2.3.1控制管飼的溫度、角度、速度 長期進行腸內營養的患者，護理過程中要把握好三度，管飼液的溫度為37～42℃，輸注速度以20ml/h起，根據患者的耐受情況，可適當增加。接受腸內營養的患者給予半臥位，床頭抬高30～45度，鼻飼完畢后保持此臥位30min以上，以免患者發生返流及誤吸。

2.3.2及時正確沖管 鼻飼前后，給藥前后均采用38～40℃溫開水30～50ml脈沖式沖管，采用營養泵滴注的患者，每4h給予20ml溫開水脈沖式沖洗鼻飼管道。脈沖式沖管可使管腔內的沖洗液體形成小漩渦，可將管腔內的附壁成分沖洗干凈。

2.4預防并發癥發生

2.4.1預防堵管 腸內營養的患者在稀釋藥物、常規沖洗喂養管只能用水，不能使用任何其他液體。。管飼藥物的時候應將藥物充分研磨，溶解后在進行管飼，與腸內營養液間隔大于30min，不要將藥物加入腸內營養液，且每次只給一種藥物，不能混合給藥，以免改變生物利用度，造成管道阻塞。對于易沉淀的藥物，在輸注過程中定時搖勻可起到一定作用。連續飼食時，每隔4h用30ml溫開水脈沖式沖管一次。對于高齡老年需要長期采用鼻胃腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脈沖式封管可顯著降低導管堵管率。

2.4.2預防誤吸 采用床頭抬高30～45度是減少返流的最佳體位[2]，該體位可以促進胃排空，減少誤吸發生率。每次喂養量小于200ml，喂養間隔時間為4～6h，回抽測定胃殘留量，當殘留量大于150ml，延緩腸內營養治療[3]。意識障礙患者，尤其是神志不清老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物。在進行腸內營養后的30～60min，避免翻身、拍痰等大幅度活動，以免引起返流造成誤吸。老年患者胃腸功能較差，胃排空時間延長，如果出現營養液較快或者喂養量過多，可能會出現胃痙攣，胃潴留量增加，從而加大誤吸風險。護理者控制好喂養角度及速度有利于減少誤吸。

2.4.3預防腹瀉 由于某種原因使腸蠕動加快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數>3次/d，糞便量>200g/d，其中水分>糞便總量的85%.腸內營養相關性腹瀉診斷標準則為：應用腸內營養2d后，患者出現不同程度的腹瀉，經調節營養液的溫度、速度、濃度、輸注量并應用止瀉藥后癥狀好轉。

2.4.3.1嚴格無菌技術 在配制營養液落實好洗手技術，操作中帶手套，避免接觸容器頂部及持續打開容器。腸內營養制劑現配現用，若不能及時使用，應存放于4℃冰箱內，標識配制時間，有效期24h內。營養輸注管道每24h更換，每500ml腸內營養液應在8h內輸注完畢。

2.4.3.2調節營養液的速度、溫度、濃度、輸注量。將灌注速度由低到高，必要時候可使用營養泵；使用恒溫器將冷配方稍加溫使溫度控制在33～37℃；用水將營養液稀釋使營養液濃度稀釋，便于腸道吸收；對不耐受乳糖、纖維素不足、脂肪吸收不良各種原因，在眾多的營養液中有針對性選擇。

2.4.3.3腹瀉患者的護理 觀察患者意識狀態，有無脫水表現，有無腸鳴音亢進、腹瀉、腹脹等伴隨癥狀。觀察大便的性狀、粘稠度、排便次數，留取標本送檢。若肛周皮膚發生破損，則加強皮膚護理，保持干燥，加強翻身，使用減壓用具將破損部位騰空。必要時可使用皮膚保護膜。

2.5觀察指標 兩組患者腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐、誤吸等并發癥的發生。

2.6統計學處理 采用SPSS 17.0軟件，計數資料比較采用？字2檢驗。

3結果

老年營養不良患者并發癥對照組為13.6%，研究組為3.33%。差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

4討論

在患者胃腸功能允許的情況，首選腸內營養，且早期腸內營養可明顯改善患者的臨床結局。但腸內營養的過程中，不可避免會發生誤吸、堵管、腹瀉等并發癥，這不僅與患者個人差異、營養液的選擇有關，也與臨床護理方法有密切的關系，加強患者的綜合護理，有利于減少并發癥的發生[4]。集束化護理綜合了多種因素的、有效、完整的治療護理措施，提高臨床治療效果，改善患者預后[5]。本次研究通過抬高床頭、及時正確地沖管、預防腹瀉、堵管等集束化措施在臨床上取得了明顯的護理效果，大大降低腸內營養患者并發癥的發生率，提高臨床治療效果。

參考文獻：

[1]賈云華，徐健萍.臨床護士營養知識、信念和行為研究進展[J].護理研究，2009，23（2a）：300.

[2]陳艷爽，王建榮.鼻飼病人容易發生誤吸的原因及預防研究進展[J].中華護理雜志，2004，39（8）：618～619.

[3]沈繼紅.循證護理在鼻胃管鼻飼中的應用[J].護理實踐與研究，2009，6（7）：25～26.

[4]王松.術中留置鼻空腸營養管效果觀察[J].現代中醫學結合雜志，2010，19（12）：148.

[5]劉兆林.集束化管理方案在預防ICU侵入性操作相關感染中的應用[J].內蒙古中醫藥，2014，33（11）：52.

編輯/孫杰