經(jīng)皮撬撥間接復(fù)位鎖定鈦板治療脛骨平臺骨折療效觀察

摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療脛骨平臺骨折的療效。方法 2013年2 月～2014 年5月，50例脛骨平臺骨折在關(guān)節(jié)鏡下通過撬撥復(fù)位植骨重建塌陷的脛骨平臺，并經(jīng)皮用松質(zhì)骨螺釘固定。結(jié)果 50例本組病例優(yōu)35例，良13例，可2例，總體優(yōu)良率為94%。所有患者骨折均獲得愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時間17.9（12～22）w。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療脛骨平臺骨折，復(fù)位直觀、固定可靠，有利于早期功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：鈦板；間接復(fù)位；脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，約占全身骨折的1%[1]，對于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折大多存在脛骨平臺關(guān)節(jié)面的碎裂、塌陷，合并關(guān)節(jié)韌帶、軟骨損傷，膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率高[2]。傳統(tǒng)手術(shù)治療存在醫(yī)源性損傷大、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差等問題，自2013年2 月～2014 年5月以來，我院采用間接撬撥復(fù)位鎖定鈦板固定治療50 例脛骨平臺骨折，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例根據(jù)Schatzker分型選?、?、Ⅴ、Ⅵ型患者50例，包括開放性骨折、同側(cè)肢體合并其它部位骨折者、伴有骨折合并神經(jīng)及血管損傷患者。IV 型18 例，V 型20 例，VI 型12 例；男41例，女9例，年齡21～65歲，平均45.5歲。其中交通傷29例，墜落傷8例、意外摔傷9例、其他意外傷4例，新鮮骨折45例，陳舊性骨折5例，左側(cè)34例，右16例，所有患者隨訪時間為8～20個月，平均14 個月。所有病例均采用經(jīng)皮撬撥間接復(fù)位有限切開解剖型鎖定鈦板治療。

1.2方法 患者住院后首先詳盡的病情評估，包括充分了解有無基礎(chǔ)性內(nèi)科疾病及其他合并癥的發(fā)生，術(shù)前完善X光片、三維CT影像學(xué)檢查明確骨折類型，對于懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)損傷需行關(guān)節(jié)MRI檢查，除4例開放性骨折行急癥手術(shù)外，其余均擇期手術(shù)，擇期手術(shù)患者術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)或跟骨骨牽引，以減緩骨折周圍水腫，利于骨折對位，手術(shù)于傷后4h～12d進行，麻醉選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者均采用仰臥位，患肢氣囊止血帶止血滿意，一般先選擇內(nèi)或外側(cè)骨折明顯塌陷的較大骨折塊處，經(jīng)皮將較大骨折塊撬撥復(fù)位后暫時行克氏針臨時復(fù)位固定，撬撥時盡量將骨折塊高于平臺關(guān)節(jié)面1mm左右，以減少功能鍛煉時存在復(fù)位丟失，克氏針入點盡量位于脛骨偏前側(cè)，避免影響鈦板置入位置，助手將雙髁部骨折用復(fù)位鉗夾緊，復(fù)位對位骨折，鉗夾復(fù)位時允許隨時調(diào)整臨時固定骨折的克氏針，利于骨折碎裂塊的復(fù)位，自撬起的較大骨折塊遠端處切口約1 cm，盡量選擇脛骨平臺兩側(cè)置入解剖鈦板的位置，用骨鑿鉆孔斜向近端做一骨隧道孔，沿此孔再次將檢查移位的骨碎塊大致撬撥復(fù)位，將骨碎塊撬撥復(fù)位滿意，沿骨隧道處給予充分植骨，填充骨缺損，沿脛骨平臺關(guān)節(jié)兩側(cè)邊緣偏下1 cm處切取一約2 cm斜型切口，沿此切口向遠端骨膜下潛行分離軟組織，依據(jù)骨折類型選擇合適的解剖型鎖定鈦板置入，對于固定后仍存在骨折固定不穩(wěn)定的允許加用克氏針或螺釘輔助固定骨碎塊，皮外小切口依次鎖定螺釘固定鈦板，手術(shù)過程需在C臂機透視下全程了解復(fù)位及固定情況，術(shù)后所有病例均實施患肢石膏托或支具外固定。術(shù)后抬高患肢，盡量48 h內(nèi)拔除引流管，應(yīng)用抗生素靜點3～5 d，消腫止痛藥物等治療，術(shù)后2 w拆線，術(shù)后即可鼓勵患者行股四頭肌功能鍛煉及踝泵運動以預(yù)防下肢靜脈血栓形成的發(fā)生。如果患者能夠耐受，術(shù)后1 w在CPM 機輔助下功能鍛煉，術(shù)后15 d可助行器保護下患肢免負(fù)重行走[3，4] ，術(shù)后根據(jù)影像學(xué)動態(tài)觀察骨折愈合情況，一般12 w左右開始，開始棄拐負(fù)重行走。

2結(jié)果

依次術(shù)后1w、3 w、6w、3 個月、6個月、12個月對患者進行臨床觀察及隨訪，采用Mason Hohl 評估系統(tǒng)[5]，共24 分，19～24 分為優(yōu)，13～18 分為良，7～12 分為可，1～6 分為差，本組病例優(yōu)35例，良13例，可2例，總體優(yōu)良率為94%。所有患者骨折均獲得愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合情況，骨折平均愈合時間17.9（12～22）w。傷口除1例開放性骨折存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)感染，經(jīng)VSD負(fù)壓封閉灌洗引流手術(shù)治療好轉(zhuǎn)外，其余病例均一期愈合， 2 例SchatzkerⅤ型患者在術(shù)后2.5年發(fā)生較為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)障礙，考慮這可能創(chuàng)傷導(dǎo)致骨折碎裂嚴(yán)重有關(guān)，該手術(shù)作為一種間接復(fù)位小切口手術(shù)方式，對軟組織的剝離相對較小，尤其不顯露關(guān)節(jié)腔，也能實現(xiàn)骨折堅強固定，不影響患膝關(guān)節(jié)主被動活動。

3討論

對于脛骨平臺SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折[6]因骨折塌陷碎裂明顯，骨折移位較大，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷嚴(yán)重，既往切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)采用繞髕切口直視下進行，勢必對骨折周圍軟組織的損傷大，對骨折周圍血供造成不良影響，必然增加了醫(yī)源性損傷進一步加大，關(guān)節(jié)腔暴露時間長，存在感染風(fēng)險，同時存在關(guān)節(jié)囊軟組織術(shù)后瘢痕攣縮等并發(fā)癥問題[7]，采用C臂機透視下經(jīng)皮撬撥間接復(fù)位微創(chuàng)鎖定鈦板內(nèi)固定治療，秉承微創(chuàng)手術(shù)理論，實現(xiàn)切口小，骨折能夠有效復(fù)位及固定，內(nèi)固定堅強，減少醫(yī)源性損傷手術(shù)后關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥[6]，于SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型患者有明顯優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]Yang G，Zhai Q，Zhu Y，et al.The incidence of plateau fracture：an investigation of 525 fractures by usinga CT-based classification system[J].Arch Orthop TraumaSurg，2013，133（7）：929-934.

[2] Potocnik P， Acklin YP， Sommer C. Operative strategy in postero-medial fracture-dislocation of the proximal tibia[J].Injury，2011，42（10）：1060-1065.

[3]Sament R，Mayanger JC，Tripathy SK，et al.Closed reduction and percutaneous screw fixation for tibial plateau fractures[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2012，20（1）：37-41.

[4]Ravindranath V，Kumar M，Murthy G.A New Device for Percutaneous Elevation of the Depressed Fractures of TibialCondyles[J].J Orthop Case Report，2012，2（2）：24-26.

[5]Mehin R，OˊBrien P，Broekhuyse H，et al.Endstage arthritis following tibia plateau fractures：average 10-year followup[J].Can J Surg，2012，55（2）：87-94.

[6]馬鋼，劉曉民，黃健，等.復(fù)雜脛骨平臺骨折的手術(shù)治療原則及療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，18（12）：1140-1142，1151.

[7]Ravindranath V，Kumar M，Murthy G.A New Device for Percutaneous Elevation of the Depressed Fractures of Tibial Condyles[J].J Orthop Case Report，2012，2（2）：24-26.

編輯/孫杰