彩超引導經皮經肝膽囊穿刺引流術治療急性重癥膽囊炎的體會

摘要：急性膽囊炎是普外科較常見的急腹癥，部分患者保守治療效果不好，常需要急診手術治療。然而對于高齡或高危患者而言，外科手術風險較大。如先行經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder cholangial drainage，PTGCD），減輕患者癥狀，待病情緩解后再行腹腔鏡膽囊切除術或者膽囊切除術，則能明顯降低手術風險，減少患者死亡率。我院2012年6月～2015年12月經超聲引導下PTGCD治療28例急性重癥膽囊炎，取得了滿意效果。

關鍵詞：經皮經肝膽囊穿刺引流；重癥；膽囊炎

隨著我國生活水平的提高，老年人越來越多，但健康體檢卻沒有跟上。特別是在農村，因平素不體檢，突發急性膽囊炎的高齡患者越來越多，且往往合并有多種基礎疾病，免疫力低下，重要臟器功能減退或障礙，急診手術風險較大[1-2]，而且術后并發癥多，有報道高達14%～30%[3]。而經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）能有效的降低膽囊內壓力，控制炎癥。本科室從2012年6月～2015年12月采用PTGD治療急性重癥膽囊炎28例，病情緩解后擇期行腹腔鏡膽囊切除術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者中，男20例，女8例，年齡60～85歲，平均年齡75 歲。臨床表現突發右上腹脹痛，病程3～7 d，伴有惡心、嘔吐、畏寒、發熱等癥狀。查體右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張，有的可捫及腫大膽囊，Murphy征陽性。彩超提示膽囊腫大壁厚（5～20 mm），膽囊頸部結石嵌頓26例，無明顯結石2例。白細胞計數>20×109/L者20例。凝血功能無明顯異常。全組均伴有較重的內科疾病，糖尿病12例，右側胸腔積液4例，慢阻肺伴肺部感染16例，高血壓20例，肝功能異常指示超過正常值3倍10例，腔隙性腦梗塞2例。同時并發兩種以上內科疾患者18例。

1.2方法 患者體位取平臥位，在右第8肋間腋前線用彩超定位穿刺點，常規消毒、鋪巾，用0.33%利多卡因20 ml做局部麻醉。囑患者暫停呼吸，先用22G細針在彩超引導下穿刺，穿刺道要通過部分肝組織，且距肝邊緣應>2.5 cm，不要靠近膽囊頸部。見穿刺針經過肝臟準確穿至膽囊腔，穿刺針接注射器回抽得膽汁即證實穿刺成功，膽汁送細菌培養加藥敏試驗。置人金屬導絲，再經導絲置入擴張器擴張針道后，沿導絲置入10F PTCD引流導管，膽囊內引流管置入長度4～6 cm，皮膚縫合固定引流管。盡量吸凈膽囊內膽汁，用少量溫生理鹽水沖洗膽囊腔。術后積極抗感染并控制合并的基礎疾病，擇期行腹腔鏡膽囊切除術。

2 結果

本組通過PTGD治療急性重癥膽囊炎28例，全部穿刺成功，引流術后患者即感腹痛明顯緩解，48 h后未再出現發熱，白細胞計數逐漸正常。無膽漏、出血等并發癥。術后4 w基礎疾病控制，復查彩超膽囊壁厚度<4 mm，行腹腔鏡膽囊切除術26例，無中轉開腹，未發生與手術相關并發癥。其中有2例無結石患者不愿手術，門診拔除引流管，隨訪6月膽囊炎未復發。

3 討論

現在廣大農村留守老人較多，且大多數終生未進過醫院，更不用說體檢。突發右上腹疼痛，在家確實無法忍受了才到醫院，錯過個急診手術時機，且常發現并發多種疾病，符合急性重癥膽囊炎診斷標準[4]，保守治療效果也很差。此時我們需要一種創傷小、風險低、療效高的方法來治療這類患者。PTGD能有效引流膽汁，減少濃縮膽汁對膽囊黏膜刺激，降低膽囊壓力，恢復膽囊壁血液循環，有利于控制炎癥。符合損傷控制手術（damage control surgery，DCS）理念[5]。術后1 w功能不全器官恢復率為31.2%，術后2 w功能不全器官恢復率超過50%，達到53.6%，即經過PTGD治療后，半數功能不全器官恢復的時間在治療后的第1～2 w內[6]。陳春華等[7]認為，PTGD的適應證是：發病時間超過3 d，膽囊腫大明顯，伴有膽囊頸部結石嵌頓者；高齡合并心肺肝腎等基礎疾病，急診手術有較大風險高危患者。對于有腹水；嚴重凝血功能障礙出血傾向者；有彌漫性腹膜炎；懷疑膽囊穿孔者；穿刺時無法配合者[8]為手術禁忌證。PTGD的并發癥有出血、膽漏、膽汁性腹膜炎以及腸管損傷等，是由于穿刺誤傷肝內主要血管或因膽囊內壓力高膽囊內膿液、膽汁由穿刺點溢入腹腔所致。急性重癥膽囊炎患者膽囊腫大明顯，甚至1/3 病例膽囊底接近腹前壁，體表可觸及。因此，經腹腔途徑穿刺膽囊操作比較簡便，但隨著有效減壓后膽囊體積縮小，膽汁漏及引流管脫落的發生率增加[9]。所以穿刺道要通過部分肝組織，且距肝邊緣應>2.5 cm，不要靠近膽囊頸部；針道要避開肝內的血管，以防止竇道出血的發生[10]。因經過部分肝組織，不容易發生膽漏，不會損傷腸管。盡量吸凈膽汁，使用較大號引流管，引流更通暢，也可減少膽汁漏發生。與彩超醫生配合，穿刺定位要準確，如未成功要退針后至肝包膜下再改變方向穿刺，防止損傷肝臟。遠離膽囊頸部可防止膽囊三角粘連，減輕后續手術操作難度。溫生理鹽水沖洗有利于稀釋膽汁，減少對膽囊黏膜刺激，同時可以減輕水腫，促進血液循環。PTGD操作簡單，創傷小，操作時間短，只需局部麻醉，操作技術要求較低，易掌握，能迅速有效的降低膽囊內壓力，能使符合治療條件的患者平穩度過危重期。以微創、有效解決膽囊膽汁引流問題，使炎癥迅速消退，待三角區炎癥徹底吸收，患者體質狀態恢復較佳狀態時再擇期行LC 術，大大降低了手術難度及風險，減少手術并發癥[11]。是治療急性重癥膽囊炎是一種安全、有效的治療方法[1，12]，是合理的選擇。

參考文獻：

[1]陳健，李立波，胡紅杰，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術在高危急性膽囊炎患者中的應用[J].中華普通外科雜志，2012，27（3）：239-240.

[2]侯克柱，龔華，朱松，等.經皮經肝膽囊穿刺引流聯合二期小切口膽囊切除在高齡高危急性梗阻性膽囊炎中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2012，18（6）：424-426.

[3]王宏光，陳訓如，羅丁，等.腹腔鏡下膽囊切除術13000例的并發癥分析[J].中華普通外科雜志，2006，21（3）：167-168.

[4]余偉平，閔志均，張箭平，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術治療高危急性膽囊炎[J].中華肝膽外科雜志，2014，20（3）：223-224.

[5]張誠，楊玉龍，林美舉，等.損傷控制理念指導老年膽道系統疾病診治體會[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（5）：373-376.

[6]楊波，周文平，呂東文，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術聯合LC治療伴發MODS的急性膽囊炎[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（5）：411-412.

[7]陳春華，楊林華，王堅.B超引導經皮經肝膽囊穿刺引流術在高危患者中的應用價值[J].肝膽胰外科雜志，2015，27（3）：228-230.

[8]王軍，金焰.經皮經肝膽囊穿刺引流術在高齡、高危患者的應用[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：67-68.

[9]郭榮利，黃崑，梁松年，等.超聲引導經皮膽囊穿刺引流治療急性重癥膽囊炎12例分析[J].中國實用外科雜志，2011，31（11）：1045，1047.

[10]任繼媛，劉志敏，劉建輝，等.彩超引導膽囊穿刺雙腔管置入引流治療老年急性膽囊炎[J].肝膽外科雜志，2011，19（2）：132-133.

[11]費洪江，蘇子劍，潘群雄，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術加擇期腹腔鏡膽囊切除術治療急性重癥膽囊炎386例分析[J].肝膽胰外科雜志，2014，26（6）：486-488.

[12]張春禮，解寒冰，李影，等.經皮經肝膽囊穿刺引流術在妊娠中晚期急性膽囊炎并膽囊頸部結石嵌頓治療中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（9）：785-786.

編輯/羅茗柯