加速康復(fù)外科在食管癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

摘要：食管癌是常見的惡性腫瘤，我國屬高發(fā)國家之一，其發(fā)病率和死亡率較高，外科手術(shù)仍是主要的治療方式。研究分析ERAS在食管癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用極其重要。

關(guān)鍵詞：快速康復(fù)外科；食管癌

加速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after Surgery ERAS）是指在圍手術(shù)期通過醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師團(tuán)隊，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，加速患者康 復(fù)[1]。食管癌具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)和重要的生理功能[2]，快速康復(fù)在其圍術(shù)期的應(yīng)用尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本文對國內(nèi)ERAS應(yīng)用于食管癌治療中的有效性、安全性、臨床應(yīng)用價值及對患者生活質(zhì)量的報道綜合分析。

1 健康教育

在術(shù)前向患者說明治療每一步的計劃、所采取的措施及康復(fù)的每一階段所需要的時間，提高患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度[3-4]。有效地減輕患者的焦慮恐懼及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，加速患者康復(fù)。

2 營養(yǎng)措施

傳統(tǒng)手術(shù)要求患者術(shù)前12 h禁食、4 h禁水[5]，ERAS縮短術(shù)前禁飲時間可提高患者的舒適度，減少低血糖及術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[7]。術(shù)前1d飲葡萄糖溶液（12.5%）800 ml，術(shù)前2～3 h飲400 ml，可減輕患者術(shù)前口渴、饑餓及煩躁，并顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率[3]，術(shù)前2 h進(jìn)食清流質(zhì)是安全的，并不增加胃液殘留及術(shù)中誤吸風(fēng)險[6]。

3 腸道準(zhǔn)備

灌腸會使患者產(chǎn)生焦慮心理，加重機(jī)體不適；灌入的肥皂水會對腸粘膜產(chǎn)生化學(xué)性刺激，部分患者會引起水電解質(zhì)平衡紊亂；灌腸可引起交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；術(shù)前灌腸干擾了患者腸道的內(nèi)環(huán)境，延遲了術(shù)后腸功能的恢復(fù)時間[6，8]。ERAS理念中術(shù)前不灌腸有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，維護(hù)患者術(shù)前良好的生理基礎(chǔ)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生[8]。

4 胃腸減壓

ERAS認(rèn)為各類導(dǎo)管的使用會增加患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，影響患者術(shù)后的活動，延遲術(shù)后正常胃腸功能的恢復(fù)[3]。Nelson等研究建議選擇性按需應(yīng)用[7]，達(dá)到效果后即可停止使用[5，9]。術(shù)后6～12 h小腸的運(yùn)動和吸收功能即可恢復(fù)，48～72 h候胃結(jié)腸的蠕動、消化功能即可恢復(fù)[9]。因此，手術(shù)開始時放置，次日行胃排空實(shí)驗無異常拔除，結(jié)果并未增加腹腔積液、腹腔感染的發(fā)生率[5，9]。

5 輸液控制

ERAS理念主張“適當(dāng)輸液”，以術(shù)中補(bǔ)液量≤1500 ml為宜[5，10]術(shù)后第1 d輸液2000 ml，口服500 ml糖鹽水，以后每天根據(jù)患者進(jìn)食情況，逐漸減量，約1 w時間停止臨床支持[5]。

6 體溫保護(hù)

術(shù)中體溫下降可導(dǎo)致術(shù)后切口感染幾率增加，誘發(fā)心律失常。持續(xù)術(shù)中低溫可抑制血小板功能，導(dǎo)致多器官功能損害，凝血障礙，代謝性酸中毒，術(shù)中失血量、病死率顯著增加[9]。維持術(shù)中及術(shù)后早期正常體溫是快速康復(fù)外科理念的一個重要方面[7]。如提高手術(shù)室溫度、采用保暖床墊、輸液加熱裝置、術(shù)野沖洗液加熱等都是有效的方法。

7 麻醉方式改進(jìn)

減輕患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，使之盡可能地接近于生理狀態(tài)下完成手術(shù)是麻醉的原則和最終目的[4]。ERAS方案選擇硬膜外麻醉加全麻，不僅可以達(dá)到理想的麻醉效果，而且大大減少了全身麻醉藥物及全麻阿片類藥物的應(yīng)用，術(shù)后還可持續(xù)硬膜外給藥止痛，同時硬膜外麻醉可以通過阻斷交感神經(jīng)減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

8 手術(shù)方式的改進(jìn)

傳統(tǒng)食管癌手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多[12]。ERAS方案采用小切口開胸手術(shù)，不斷肋骨，盡可能減少肌肉損傷，吻合器機(jī)械吻合可縮短手術(shù)時間并增加了手術(shù)安全性[11]。微創(chuàng)食管癌切除手術(shù)（包括微創(chuàng)小切口、胸腔鏡輔助小切口及全胸腔鏡手術(shù)）可顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，減輕患者疼痛，加速患者術(shù)后康復(fù)[4]。

9 術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)

ERAS強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后6 h少量進(jìn)食會促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，有利于術(shù)后患者的康復(fù)[10]。其腸鳴恢復(fù)時間、排氣、排便時間及住院天數(shù)均較腸外營養(yǎng)縮短。食管癌患者手術(shù)后通過EEN不僅提供能量和蛋白質(zhì)，而且能增強(qiáng)食管癌術(shù)后患者的免疫功能，對術(shù)后腸黏膜屏障具有一定的保護(hù)作用，改善臨床預(yù)后。

10 術(shù)后鎮(zhèn)痛

嗎啡類阿片類藥物會抑制患者的呼吸、延長術(shù)后腸麻痹時間[6]。ERAS理念強(qiáng)調(diào)“有效鎮(zhèn)痛”，在患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）的基礎(chǔ)上，通過硬膜外導(dǎo)管泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h、NSAIDS貼膜鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以有效鎮(zhèn)痛，減少應(yīng)激反應(yīng)[7，11]。術(shù)中使用“肋間神經(jīng)冷凍治療術(shù)”能有效緩解患者術(shù)后疼痛[5]。

11 術(shù)后早期活動

靜脈補(bǔ)液量的減少和各種引流管的早期拔除為術(shù)后早期活動創(chuàng)造了有利條件[5，6]。鼓勵術(shù)后早期活動可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少肺部及凝血功能并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮[10]。

綜上所述，ERAS理念以患者快速康復(fù)為中心，應(yīng)用麻醉學(xué)、營養(yǎng)護(hù)理、疼痛控制和外科技術(shù)，以減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者的康復(fù)，改善術(shù)后生活質(zhì)量。ERAS還可以明顯縮短術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后靜脈輸液時間、術(shù)后住院時間，降低住院費(fèi)用，減少在入院患者數(shù)量。但是，在ERAS理念下，食管癌手術(shù)方式的改進(jìn)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇及術(shù)后各種并發(fā)癥需要大量的隨機(jī)對照試驗研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wilmore DW， Kehlet H， 吳問漢.新進(jìn)展捷徑外科患者的處理[J].英國醫(yī)學(xué)雜志（中文版），2001，（04）：197-200.

[2]蔣慶鋒，王國磊，張瑞祥，李印.食管癌綜合治療的現(xiàn)狀[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2010，（01）：88-90.

[3]路婕.快速康復(fù)外科理念在食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志2010；（23）：184-185.

[4]袁天柱.快速康復(fù)外科在食管癌圍手術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展[J].北方藥學(xué)2011；（04）：31-32.

[5]周秀芳，劉冬英，路婕.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志，2011；（21）：38-39+42.

[6]馬永恒，王滿才，高天明.快速康復(fù)外科應(yīng)用于食管癌的安全性和可行性的Meta分析及系統(tǒng)評價[J].衛(wèi)生職業(yè)教育2013；（03）：146-151.

[7]陳正平，張紹嵐，楊留才.快速康復(fù)外科在食管癌外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].科技通報，2012，（08）：22-25.

[8]鐘就娣，辛明珠，孔麗麗.快速康復(fù)外科理念在食管癌患者術(shù)前免灌腸的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，（05）：443-444.

[9]陳國強(qiáng)，紀(jì)勇，黃斌，等.食管癌患者應(yīng)用快速康復(fù)外科治療的安全性及有效性分析.東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2010，（06）：657-661.

[10]李英，姜曙娟，秦林芬，等.快速康復(fù)外科理念在食管癌圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，（24）：24-26.

[11]周福有，王立東，王建坡，等.食管癌快速康復(fù)外科應(yīng)用效果分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，（01）：63-66.

[12]王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，（01）：58-65.

編輯/羅茗柯