以“急性腎損傷”為主要表現的不典型骨髓瘤

1 臨床資料

患者XX，女性，49歲，已婚，寧夏海原人，因“乏力2月余，惡心，嘔吐20 d”入院。患者20年前行“剖宮產術”，有輸血史，半年前診斷為“2型糖尿病”。患者于2月前無明顯誘因出現乏力，間斷胸悶，氣短，未檢查及治療，23 d前癥狀加重，至當地縣醫院就診，癥狀無明顯好轉，20 d前出現乏力、惡心，嘔吐，至寧夏醫科大學附屬醫院就診，當時無皮下出血、皮疹，骨痛，無高熱、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉、無雙下肢浮腫、口腔潰瘍、關節疼痛，無尿量減少，輔助檢查：血常規：WBC：4.12×109/l，HGB 54 g/l，RBC：1.97×1012/l；肝腎功：白蛋白34.5 g/l，BUN：29.1 mmol/l，CREA：682.7 umol/l，UA 560 umol/l；GLU 7.5 mmol/l；尿常規：尿糖定性-，尿紅細胞定性2+，尿蛋白定性+-，超聲：左腎為14.5×7.2 cm，右腎為14.7×7.1 cm，雙腎增大。診斷“急性腎功能衰竭”住院治療11 d，給予輸血（2次）800 ml，臨時血液透析2次及對癥治療后癥狀無緩解，腎功能進行性損害，建議來西京醫院治療。于2015年3月30日入西京醫院就診，入院后查體：體溫36.3℃脈搏109次/min呼吸20次/min血壓139/87 mmHg，體重76.5 Kg，eGFR 4.79 ml/min，發育正常，營養一般，呈急性病容，精神差，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺腹未見明顯陽性體征，雙下肢無水腫，24 h尿量1000～1500 ml。入院后輔助檢查情況：血常規：WBC：4.00×109/l，HGB：82 g/l，RBC：2.86×1012/l，PLT：175×109/l；肝腎功：白蛋白43.6 g/l，BUN：23.3 mmol/l，CREA：776 umol/l，UA：621 umol/l胱抑素C 5.32 mg/l；甘油三酯2.37 mmol/l，GLU 8.78 mmol/l；電解質：未見異常；尿常規：尿糖定性-，尿紅細胞定性3+，尿蛋白定性2+，尿白細胞定量276.40/uL，尿細菌定量1296.30/uL，超聲：左腎為14.7 cm×6.7 cm×6.6cm，右腎為12.7 cm×5.7 cm×6.6 cm，雙腎增大，雙腎實質彌漫性病變；胸片：右肺下野肺膨脹不良，主動脈迂曲，心胸比0.59，左室增大，兩膈未見異常。入院后初步診斷為“①急性腎損傷，②泌尿系感染，③2型糖尿病”暫給予控制血糖、保腎、調脂及對癥治療，并積極完善有關檢查及腎穿刺，明確引起急性腎損傷的原因，指導治療，判斷預后。相關檢查結果回報：ANCA（-），抗GBM（-），自身抗體系列（-）、免疫球蛋白G：5.310 g/l，免疫球蛋白A：0.609 g/l，血清β2微球蛋白45.200 mg/l，補體C4：0.513 g/l，C3：0.778 g/l，24 h尿蛋白定量790 mg/1200 ml，繼續上述治療并間斷血液透析，等待腎活檢病理報告。腎穿刺活檢病理報告：①急、慢性腎小管間質損害，②輕度系膜增生性改變。但依據上述檢驗及病理結果仍不能明確引起患者急性腎損傷的原因。經多次反復分析病史，患者存在貧血，低補體血癥，雙腎體積增大合并腎功能不全，可排除慢性腎功能不全，考慮是否為骨髓瘤引起的腎損害，進一步行血、尿輕鏈及骨髓穿刺活檢，結果提示：血λ輕鏈0.181 g/l，κ輕鏈0.701 g/l，血κ輕鏈/λ輕鏈3.873，尿λ輕鏈9.090 mg/l，κ輕鏈279.00 mg/l，尿κ輕鏈/λ輕鏈30.69。尿本周氏蛋白試驗陰性，免疫固定蛋白電泳報告提示：kappa單克隆免疫球蛋白滲透區帶深染。骨髓病理報告：骨髓病理染色體提示：FISH-MM系列陰性。骨髓病理免疫表型檢查提示：檢出異常細胞亞群，優勢表達漿細胞抗原，表達CD81CD28CD27CD45CD33。骨髓細胞形態檢查及骨髓活體檢查：骨髓增生活躍，漿細胞明顯增生，分化較好，骨髓涂片漿細胞21.6%，并呈現CD138+CD38+CD56-CD45+CD20-CD33+CD117-CD81+CD19-CD27+CD28+抗原譜及κ輕鏈限制性。提示：漿細胞克隆性增生，漿細胞骨髓瘤。診斷為“①多發性骨髓瘤腎損害，②泌尿系感染，③2型糖尿病，”繼續血液透析、控制血糖、保腎、調脂及對癥治療，并轉至血液科進一步行化療。患者轉血液科后因全身情況差，不能耐受化療，行對癥治療5 d后家屬要求出院，出院后繼續隨訪，11 d后患者于家中死亡。

2 討論

多發性骨髓瘤為漿細胞的惡性腫瘤，發病率為1/10萬，發病年齡大多在50～60歲，<40歲者少見，其具體病因不明，臨床有貧血、出血、肝、脾、腎、淋巴結腫大，感染，腎功能損害，骨痛，疼痛多在腰骶部，胸部及肢體等，腰椎破壞壓迫脊髓可引起截癱。臨床中位生存時間為6個月～2年。輔助檢查可見正常細胞性貧血，血沉顯著增快，高血鈣，磷正常或降低，血清β2微球蛋白升高，血清白蛋白改變，血清白蛋白越低其骨髓瘤生長因子的活性越強；尿及腎功能：可出現蛋白尿、管型尿等，尿本周蛋白陽性及急、慢性腎功能損害；免疫球蛋白分型：IgG型：重鏈是γ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，占骨髓瘤的50%～60%，易并發感染，高鈣及淀粉樣變性少見；IgA型：重鏈是α鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，占骨髓瘤的15%～25%，高鈣血癥及高膽固醇血癥明顯，常合并淀粉樣變性，凝血異常，預后較差；IgD型：重鏈是δ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，很少見，國外約為1.5%，國內為8%～10%，瘤細胞分化較差，發病年齡相對較輕，易并發漿細胞性白血病，幾乎全部合并有腎功能損害，預后差，生存時間短；IgM型：重鏈是υ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，少見，約為1%，有雷諾現象；IgE型：重鏈是δ鏈，輕鏈為κ鏈或λ鏈，罕見；輕鏈型：為單克隆κ鏈或λ鏈，重鏈缺如，占骨髓瘤的15%～20%，患者80%～100%有本周氏蛋白尿，易合并腎功能損害及淀粉樣變性，預后差；非分泌型：占<1%，血與尿中無異常免疫球蛋白，骨髓中漿細胞增高，有溶骨改變或骨質疏松；雙克隆或多克隆型：少見，占<1%。影像學：顱骨、盆骨、股骨、肱骨可見圓形、邊緣清楚的鑿孔樣大小不等的溶骨性損害，可發生病理性骨折及骨質疏松等；超聲可見：雙腎增大或變小。骨髓象：異常漿細胞>10%，國際分期系統（ISS）I期：血清β2微球蛋白<3.5 mg/l，白蛋白>3.5 g/dl，Ⅱ期：介于I期和Ⅲ之間；Ⅲ期血清β2微球蛋白>5.5 mg/l，白蛋白<3.5 g/dl，其中位生存時間分別為62月、44月、29月。其治療主要是化療及干細胞移植。

3 教訓

本例患者是筆者在西京醫院腎內科進修學習期間主管的，盡管患者臨床無出血、肝、脾、腎、淋巴結腫大，無骨痛及骨質破壞，無高血鈣及低磷，尿本周氏蛋白陰性，血、尿輕鏈沉積不明顯等骨髓瘤的典型表現，僅有貧血及腎功能損傷的表現，但根據骨髓涂片漿細胞21.6%，屬于骨髓瘤輕鏈型，骨髓瘤的診斷成立。患者發病后就診較遲，加之當地醫院未能明確診斷，致使病情進一步加重，失去了最佳治療時機，來西京醫院后對患者的診斷曾一時也很迷茫，通過反復詢問病史，仔細分析輔助檢查結果，才從中找到了對診斷有價值的線索，盡管最后診斷明確了，但此時對患者的治療無疑是杯水車薪，同時骨髓瘤輕鏈型本來預后就差，使患者從發病到死亡時間不足3個月。通過本例患者的診治提醒醫務工作者在臨床診療中對患者的病史、臨床表現及輔助檢查不能放過一絲蛛絲馬跡，從中尋找病因，做到早期診斷，合理治療，更好的為患者服務。

編輯/羅茗柯