吻合器痔上粘膜環切術35例臨床體會

摘要：目的 探討在基層醫院開展吻合器痔上粘膜環切術治療混合痔的臨床效果。方法 選取我院于2013年1月～2015年8月完成的PPH手術35例資料進行分析，統計患者的手術時間、術中出血、住院時間及術后并發癥等臨床資料。結果 本組35例患者全部治愈，住院時間2～5 d，平均3.55 d，手術時間20～40 min，術后4例肛門脹痛，3例下腹墜脹感，2例排便梗阻感，2例術后尿潴留，無術后出血病例，隨訪無感染、復發及殘留病例。結論 吻合器痔上粘膜環切術是手術治療混合痔理想方法，具有操作簡單、安全，創傷小，恢復時間短和并發癥少等優點，適合在基層醫院推廣應用。

關鍵詞：PPH；混合痔；基層醫院

混合痔是常見和多發的肛門良性疾病，最常使用的傳統手術方式為外剝內扎術，而吻合器痔上粘膜環切術，又稱PPH技術，是基于現代痔的概念及肛墊下移學說為理論依據的新技術。我院于2013年1月起開展PPH技術治療混合痔， 臨床效果確切、滿意，現將該手術的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2013年1月～2015年8月完成的PPH手術病例35例，其中男性24例，女性11例。年齡35～68歲，術前診斷為環狀混合痔Ⅲ～Ⅳ期，符合PPH手術指 征[1]。

1.2方法

1.2.1麻醉 采用椎管內麻醉，本組全部病例為骶麻。

1.2.2體位 俯臥位。

1.2.3器械 常州安克醫療公司生產管型痔吻合器。

1.2.4手術方式 常規會陰部及肛管內消毒，女性患者要陰道消毒，先用圓形肛管擴張器外涂石蠟油進行擴，如肛骶麻后肛管內能容納3指者，不做常規擴肛。塞入肛管擴張器后，脫垂痔和粘膜部分復位，拔出內塞，用縫線將擴肛器外套上下兩邊固定好，或讓助手用手固定。通過擴肛器套管導入肛鏡縫扎器，通過旋轉肛鏡，在距齒狀線約2.5～4 cm（具體位置可根據脫垂程度作相應調整）處，用7號縫線粘膜下荷包縫合一圈。拔出肛鏡，將縫線線頭拉出，逆時針旋轉螺母充分打開痔吻合器的釘座，取走釘倉保護蓋，將釘座頭端伸入直腸至縫合線圈上端，縫線收緊、打結，用帶線棒將縫線的尾端從吻合器頭部的側孔中引出，線的末端打結或鉗夾。順時針旋轉螺母逐步收緊釘座，同時拉緊縫線，將脫垂粘膜進入套管，確認吻合器已完全緊（指示針在指示窗綠色區），打開保險，雙手握住手柄擊發并完成結扎脫垂粘膜，保持吻合器處于閉合狀態至少30 s以上，將吻合器部分旋開，緩慢拔出，打開釘座，檢查切除的組織是否完整。通過肛鏡檢查結扎環，如有出血可予3-0可吸收線縱行8字縫合止血，肛塞馬應龍痔瘡栓1枚，肛管放置凡士林紗條引流。

1.2.5術后處理 切除標本常規送病理學檢查，予適當靜脈補液，適當應用抗生素，術后6 h可恢復飲食，如留置導尿管術后第2 d拔出，第一次排便后開始予1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，2次/d，15 min/次，坐浴后肛塞馬應龍痔瘡栓1枚或痔瘡膏10 ml。

2 結果

術后脫出肛門外的痔塊完全回縮，手術時間20～40 min，平均時間25 min，有6例手術時間相對較長是因為吻合口完成后，吻合口出血，縫合止血花費一定時間，術后4例當晚肛門脹痛，予止痛劑后緩解，3例下腹墜脹感，3～5 d消失，2例排便梗阻感，坐浴及應用馬應龍痔瘡栓3 d后消失，2例術后尿潴留予導尿，無術后出血病例。患術后隨訪患者6個月～1年，沒有遠期出血、吻合口狹窄及復發等現象。

3 討論

痔是最常見的肛腸疾病，有學者認為痔是正常肛墊發生了病理性肥大及移位的結果[2]，通過對痔發病機制的深入研究，使肛墊下移理論逐漸得到公認，根據這個理論為痔的治療提供了新的原則：①不治沒有癥狀的體征，即如果沒有出血、脫垂和疼痛等癥狀，則不能診斷為痔病而進行治療；②痔病治療的目的是消除或減輕其主要癥狀，不存在所謂的“根 治”[3]。吻合器痔上粘膜環形切術就是一種以肛墊病變引起痔病這一發病機制的新認識為理論根據的新技術，治療時保護了正常或病變不嚴重的肛墊組織，主要適用于Ⅲ度、Ⅳ度內痔以及混合痔[4]。

PPH技術的原理：①在齒狀線上方環形切除一定寬度的直腸下端黏膜和黏膜下層組織，使脫垂的肛墊和痔核被向上懸吊和牽拉， 不再脫垂；②切斷了供應痔核的動脈血液分支，使痔核缺血，逐漸變小萎縮[5]。

PPH技術的優勢：①不必切除肛墊，保留了肛門的正常功能，規避了肛門狹窄及肛門失禁等并發癥；②將脫垂痔和粘膜拉回原位，不損傷肛周皮膚及齒狀線等疼痛敏感區，所以術后疼痛輕[6]；③切割、吻合一次性完成，創傷小，出血少，并且無開放傷口，免去了術后傷口換藥麻煩，縮短了住院時間，患者很快恢復正常生活。

PPH技術操作要點：①荷包縫合：高度在齒線上2.5～4 cm，深度在粘膜下層；②改良“荷包”的概念：不能“跳針”，在一個平面上；③器械的使用：收至最緊-1.0 cm，擊發前保持吻合器收緊30 s，擊發后保持吻合器收緊30 s。

綜上所述，PPH技術治療混合痔臨床效果理想，手術操作簡單易學，手術安全，創傷小，住院時間短，國產及合資吻合器械價格不高，且納入了醫保、農保報賬目錄，很大程度地減輕了醫療負擔，故適合在基層醫院推廣應用。

參考文獻：

[1]楊新慶.修訂痔診治暫行標準會議紀要[J].中華外科雜志，2004，41（9）：698-699.

[2]張東銘.痔的現代概念及其解剖生理學基礎[J].中國肛腸病雜志，2001，21（3）：26-29.

[3]姜華，湯獻忠.吻合器痔上粘膜環切術（PPH）國內應用現狀[J].廣西中醫學院學報，2006，9（3）：93-95.

[4]李春雨.實用肛門手術學[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2005：122-123.

[5]傅傳剛.PPH治療重度痔病[J].大腸肛門病外科雜志，2005，（3）：163-164.

[6]李春雨，聶敏，王軍，等.吻合器痔固定術與外剝內扎術治療重度痔的臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2007，30（3）：44-46.

編輯/羅茗柯