術前介入栓塞在巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤治療中的臨床體會并附2例報告

摘要：目的 探討巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤術前介入栓塞治療的利弊。方法 選取同一天手術、瘤體相差不大且手術方式相同的2例巨大左側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，其中1例術前做血管介入栓塞治療；術中鎖骨下靜脈穿刺檢測中心靜脈壓（CVP），橈動脈穿刺置管檢測平均動脈壓（MAP），記錄術中出入量。結果 術前行介入栓塞患者在手術過程中血壓在70～199 mmHg/40～140 mmHg范圍內波動，術中出血約150 ml；未行介入栓塞治療患者手術過程中血壓在40～330 mmHg/35～170 mmHg范圍內波動，術中出血約350 ml。結論 巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤術前血管介入栓塞治療能減少術中出血，降低術中血壓波動；而術前介入治療易誘發巨大血壓波動，增加患者的額外風險。

關鍵詞：介入栓塞；腎上腺；嗜鉻細胞瘤

1資料與方法

1.1一般資料 取2010年我科收治的2例左側巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤青年女性患者林某和吳某為研究對象，林某腫瘤大小約9 cm×5.4 cm×7.2 cm，吳某大小8.2 cm×9.5 cm×10.5 cm，兩者均有高血壓病史3年，術前血壓最高達250/160 mmHg、230/150 mmHg ，心率在95～100次/min，均有陣發性頭痛病史，術前生化檢查血糖升高，在7 mmol/l左右，尿VMA明顯升高，術前行MIBG檢查均考慮嗜鉻細胞瘤，

1.2方法 兩患者術前均選用拜新同、可多華和倍他樂克緩釋片口服控制血壓和心率；林某血壓控制在120～145 mmHg/70～90 mmHg，心率控制在80～90次/min；吳某術前選用用拜新同、可多華和倍他樂克緩釋片口服控制血壓和心率；血壓控制在120～135/70～90 mmHg，心率控制在70～90次/min；林某介入手術前3 d靜脈輸液充分擴容，1500 ml/d，晶體和膠體比為2∶1，介入過程中造影發現左腹膜后占位血供來源于左腎上腺動脈，用明膠海綿予以栓塞，術中血壓平穩，手術順利。但介入術后突然血壓升高，心率加快，瞬間升高到 250 mmHg/155 mmHg，心率達145次/min，給予靜脈點滴硝普鈉、酚妥拉明、倍他樂克、和亞寧定控制血壓心率，病情恢復平穩。考慮到患者已行栓塞治療，時間長恐會引起術中粘連影響手術操作，其次為防止手術過程中出現血壓異常波動，術前再進一步擴容7 d。鑒于林某術前行介入治療后引起巨大血壓波動，吳某術前未行介入栓塞治療，同法術前擴容10 d。充分術前準備后，于同一天在全麻下行左腎上腺腫瘤根治術，術中同時請心內科醫生協助監測血壓波動并給予對癥處理。術中開通3條靜脈輸液通道，并行鎖骨下靜脈穿刺置管檢測中心靜脈壓（CVP），橈動脈穿刺監測平均動脈壓（MAP），連續監測EKG、心率、SPO2等。

2 結果

患者手術結果相關數據比較，見表1。

3 結論

通過兩類似案例的對比，巨大腎上腺嗜鉻細胞瘤的術前栓塞治療可減少術中出血，降低術中血壓波動范圍，降低手術的操作難度；同時，術前的介入治療亦可誘發高血壓危象，引起血壓異常波動， 增加患者額外的生命危象因素。

4 討論

嗜鉻細胞瘤引起的血壓的異常波動主要起因于其分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素，兩者可刺激細胞膜上的α1受體，使血管平滑肌收縮，血管末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導致血壓升高。手術外的額外刺激以及手術中探查、觸摸、剝離腫瘤時，均能使瘤體釋放過量的兒茶酚胺中腎上腺素和去甲腎上腺素的進入血液循環中，血壓驟然上升，產生高血壓危象，危及患者生命。另外由于兒茶酚胺的長期作用，容量血管一直處于收縮狀態，使的血容量相對減少，因此當瘤體被切除后茶酚胺驟然減少時可引起血壓驟降，這往往是引起患者死亡的重要原因。

手術治療作為嗜鉻細胞瘤的唯一的治療方法，雖然伴隨這現代外科技術和麻醉技術的發展，其術后的死亡率已經由20世紀50年代的26%見到現在的13%[1]，如何正確處理好術前和術中的血壓巨大波動以及術后的低血壓，依然是手術成功的關鍵。

巨大型腎上腺嗜鉻細胞瘤相對于較小的嗜鉻細胞瘤，不但血運非常豐富，腫瘤的供血動脈來源復雜，往往由多支動脈供血，且其分泌的兒茶酚胺大量儲存于瘤體中，一旦釋放進入血液循環，必然引起血壓的巨大的異常波動。因此對于巨大型嗜鉻細胞瘤的手術，切除異常困難、手術風險巨大，控制血壓的異常波動與減少術中出血同樣重要； 國外曾有對嗜鉻細胞瘤進行介入栓塞的文獻報道[2-3]，由于術前栓塞了腫瘤的主要供血動脈，為手術切除腫瘤創造了條件，減少了術中出血，降低手術風險。但是術前的介入治療雖然可以栓塞腫瘤供應血管，減少手術出血，使手術視野更為清楚，降低手術的難度，但是腫瘤有豐富的血供，并不是由唯一的血管提供腫瘤生長所需，而介入只能栓塞其主要的的大血管[4]，與此同時會刺激瘤體通過腫瘤的血供血管將大量的兒茶酚胺釋放進入血液循環，引起血壓的異常波動，并且介入栓塞后可引起腹脹、惡心、腹痛等并發癥[2]。所以，介入對嗜鉻細胞瘤患者亦是一個危險因素。

參考文獻：

[1]James CU，David AG，Bravo EL，et al.Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern eral[J].J Urol，1999，161：764-766.

[2]Bunuan HD，Alltree M，Merendino KA.Gel foam embolization of a functioning pheochromocytoma[J].Am J Surg，1978，136：396-398.

[3]Horton JA，Hrabovsky E，Kling WG，et al.Therapeutic embolization of a hyperfunctioning pheochromocytoma[J].Am J Roentgenol，1983，140：987-988.

[4]王棟，李漢忠，張玉石，等.選擇性動脈栓塞在嗜鉻細胞瘤手術中的應用[J].中華泌尿外科雜志，2011，32（5）：299-302.

編輯/翟辰萬