經尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻的診治體會（附56例報告）

摘要：目的 探討經尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻的療效。方法 回顧性分析56例采用經尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻患者的臨床資料。結果 本組均一次性手術成功，手術時間10～35min，平均20min。術后4～8d出院。本組均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月；12例術后仍有尿頻、尿急，但排尿通暢，經藥物保守治療，術后1～3個月明顯好轉。術后病理檢查報告提示纖維組織或平滑肌增生51例，其中伴有慢性炎癥45例，腺瘤樣增生5例。結論 經尿道等離予電切治療女性膀胱頸梗阻療效好，并發癥少，值得臨床推廣。

關鍵詞：膀胱頸梗阻；女性；等離子電切術

女性膀胱頸梗阻是由不同原因所致膀胱頸病變，主要臨床表現為尿頻、尿急、排尿費力、排尿困難，排尿不盡及尿潴留等，以中老年人居多。我院自2010年1月至今采用經尿道等離子電切治療女性膀胱頸梗阻56例，具有損傷小、出血少、恢復快，療效滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至今收治的女性膀胱頸梗阻患者56例，均為女性，年齡52～75歲，平均64歲；病程6個月～15年，平均2.年。均有不同程度排尿障礙，主要表現為排尿費力、排尿困難及排尿不盡等癥狀，同時伴有尿頻、尿急、尿痛、下尿路感染癥狀，經抗尿路感染和藥物保守治療無明顯改善。本組殘余尿>100ml19例，尿潴留4例；術前均行尿流動力學檢查，最大尿流率為2～10ml/s，平均5.1ml/s。術前膀胱鏡檢查示膀胱頸部黏膜組織蒼白、僵硬，頸口5～7點明顯抬高；其中23例呈堤壩樣改變，11例膀胱頸口縮小且僵硬。患者均有膀胱黏膜不同程度的小梁與小室形成，發現膀胱憩室12例，伴有膀胱結石3例。B超檢查發現有不同程度的單側腎積水、輸尿管擴張積水6例，雙側輸尿管擴張、腎積水13例。

1.2方法 本組患者均行連續硬膜外麻醉，手術體位取截石位。應用奧林巴斯等離子電切鏡，電切功率160～180W，電凝功率60～80W，0.9%氯化鈉注射液為沖洗液，置入等離子電切鏡后先觀察膀胱頸和輸尿管開口的距離，有膀胱結石的應該先行輸尿管鏡下鈥激光碎石處理膀胱結石，然后膀胱半充盈狀態下將電切鏡退至后尿道，估計電切的長度后，確定的電切的終點位置，做一標記，膀胱頸后唇隆起、抬高、呈堤壩樣改變的患者，電切膀胱頸4～8點，切除長度1.0～1.5cm，深達淺肌層，使后尿道與膀胱三角區接近同一平面。膀胱頸口縮小且僵硬者，除用上述方法電切外，還在膀胱頸部2點與10點處電切增生組織，直至看到攣縮的纖維環被切斷。術后留置18～20號導尿管3～6d。

2 結果

本組均一次性手術成功，手術時間10～35min，平均20min。拔除尿管后53例均排尿通暢，3例出現一過性尿潴留，無尿失禁與尿瘺發生，1例出現假性尿失禁，經提肛訓練與藥物治療后，15d尿失禁痊愈。術后4～8d出院。本組術后排尿均明顯好轉，51例術后復查尿流動力學檢查示最大尿流率為14.2～25.6ml/s，平均17.5ml/s。本組患者均獲得隨訪，隨訪時間3～12個月；12例術后仍有尿頻、尿急，但排尿通暢，經藥物保守治療后1～3個月明顯好轉。術后病理檢查報告提示纖維組織或平滑肌增生51例，其中伴有慢性炎癥45例，腺瘤樣增生5例。

3 討論

女性膀胱頸梗阻是由不同原因、不同發病機制所引起的膀胱出口梗阻綜合征，亦稱膀胱頸攣縮、女性前列腺病或Marion征。其癥狀類似于男性的前列腺增生，是引起女性下尿路梗阻性疾病的主要原因之一。其患病率在女性排尿異常中占2.7%～8.0%[1]。

目前認為其發病因素主要有以下幾點：①長期慢性膀胱炎癥，誘發膀胱頸部黏膜充血肥厚，白細胞浸潤，誘導膀胱頸部平滑肌張力增高，防礙逼尿肌收縮時頸部的開放機制[2]。②長期慢性膀胱頸部炎癥，較容易出現膀胱頸部黏膜下層及肌層的纖維彈性組織增生與攣縮。③女性尿道周圍腺體與男性同源，中老年婦女可因激素平衡失調而致尿道周圍腺體增生，壓迫尿道，產生與男性前列腺增生相同的癥狀與后果[3]。膀胱頸部梗阻出現后，膀胱為了克服出口的壓力，被迫增加膀胱壓力協助排尿，出現肌肉代償性肥大。膀胱壓力過高，破壞輸尿管的抗反流機制，出現雙腎及輸尿管積水擴張，引起腎功能損害。長期梗阻后，膀胱黏膜表面有小梁形成，顯微鏡下見膀胱肌肉肥大，膠原纖維和彈力纖維沉積。由于膀胱內的壓力長期增高，膀胱黏膜可自分離的逼尿肌肌束之間向外突出而形成假性憩室。如果梗阻沒有解除，膀胱通過增加收縮力和膀胱內壓力仍不能使尿液完全排空，則出現膀胱失代償，膀胱腔逐漸擴張。膀胱肌肉由等張收縮變為等長收縮，過度擴張的膀胱可最終導致肌肉收縮無力。一般認為，膀胱頸梗阻程度與殘余尿量成正比。

診斷女性膀胱頸梗阻主要依據病史、臨床癥狀、尿流動力學及膀胱尿道鏡檢查。尿流動力學檢查可動態反映膀胱及后尿道功能及兩者之間的協調情況。膀胱尿道鏡檢查可直接了解膀胱、后尿道形態學改變。通過上述檢查才能更準確判斷女性膀胱頸梗阻情況。尿流動力學檢查的排尿期壓力一流率測定是診斷膀胱頸梗阻最準確的方法之一[4]。膀胱尿道鏡檢查是診斷女性膀胱頸梗阻器質性梗阻的可靠方法，膀胱尿道鏡檢查往往看到膀胱頸部呈環狀狹窄，黏膜蒼白、僵硬、膀胱后唇呈堤壩樣隆起及膀胱內小梁小室形成，膀胱頸頸口可見息肉樣增生。

對于器質性梗阻癥狀較輕的患者，剩余尿量<50ml，特別是對診斷可疑者，應以藥物保守治療為主。女性膀胱頸梗阻手術適應證為：臨床癥狀較重者；保守治療無效者；剩余尿量>50ml；尿流動力學檢查和膀胱尿道鏡檢查均提示膀胱頸梗阻較重者；反復出現尿潴留、膀胱輸尿管返流繼發腎功能損害者[5]。目前已廣泛采用經尿道膀胱頸電切治療女性膀胱頸梗阻，具有損傷小、出血少、恢復快、療效可靠的優點[6]。該手術成功的關鍵在于膀胱頸電切的長度和深度的把握。尿失禁和陰道損傷造成尿瘺是最需要注意的問題，在電切時注意切除的范圍和深度，一般可以避免。電切中應盡可能使膀胱處于半充盈狀態，以保持膀胱與尿道的解剖關系。由于女性尿道短，尿道外括約肌無明顯的解剖標記，切除時不應太長，一般不超過1.5cm。應采用先確定電切長度的終點，否則極易損傷尿道外括約肌，導致尿失禁并發癥的發生。同時要保證電切的深度，當攣縮組織被完全切斷，見到漿膜脂肪組織時，應立即停止切割，否則會發生沖洗液外滲，甚至切穿到陰道，造成難以治愈的尿道（膀胱）陰道瘺。必要時可通過經陰道指檢協助術中操作，電切以后尿道與膀胱三角區接近同一平面為宜。

參考文獻：

[1]Carr LK.Wobster GDBladder out letob.struction in women[J].Urol Clin North Am，1996，23（3）：385-391.

[2]何樂業，蔣先鎮，鄧素雄，等.女性膀胱頸梗阻的治療體會[J].中華泌尿外科雜志，2000，21（3）：165-167.

[3]周毅，邵宏祥.經尿道電切膀胱頸后唇治療女性膀胱梗阻[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（8）：503.

[4]劉忠國，周榮祥.經尿道電切術治療女性膀胱頸梗阻[J].中華泌尿外科雜志，1999，20（10）：586.

[5]孫穎浩，許傳亮，高旭，等.女性原發性膀胱頸梗阻[J].中華泌尿外科雜志，2000，21（12）：165-167.

[6]LiuYJ，HuSH，HuangXQ.Transurethral resectionofbladderneckforthetreatment offemale bladder neckobstruction[J].ChinJ Endosc，2002，8（7）：81-82.

編輯/倪冰冰