二甲醫院電子病案應用初探

摘要：電子病案以其數據傳遞快、共享程度高、資料完整、方便快捷等功能特點，在各級醫院廣泛應用，極大方便了臨床工作，使病歷書寫實現了規范化、標準化，有利于提高工作效率和醫療質量；有利于加強過程化管理；有利于醫療資源的開發利用與共享。本文對電子病案應用過程中存在的問題，提出改進措施，全面提高醫務人員業務素質和法律意識，強化醫療質量管理，不斷挖掘和完善電子病案的內涵，提升病案管理質量，以推動醫院信息化建設的進程，更好地為醫療、教學、科研、管理服務，為全民健康保障體系服務。

關鍵詞：電子病案；問題；改進措施；管理

現代計算機技術的迅猛發展和醫療衛生體制改革的不斷深入，加快了我院信息化建設的進程，電子病案的實施為病案管理工作提供了新的管理模式，是醫院信息化管理的重要標志。

1電子病案的主要優勢

1.1實現資源共享，提高工作效率 患者的診療信息資料，電子病案可實現資源共享，保證信息的統一性。醫生利用電子病案快捷的檢索功能，連續、準確地了解患者歷次診療信息，縮短確診時間，提高了病案資源的利用率和醫療工作效率。另外，隨著遠程醫療的發展，電子病案可為遠程患者信息共享和傳遞提供有力支持。

1.2病歷書寫規范，限期歸檔管理 電子病案格式統一，書寫標準、規范，限期歸檔，保證了病案完成的時效性和準確性。電子病案的實施改變了病案管理工作的流程，疾病編碼、錄入等工作對紙質病案的依賴性降低，提升了病案管理的及時性和自主性。

1.3提高醫療質量，保障醫療安全 利用電子病案，醫生可隨時訪問患者病情、診療結果等信息，掌握病情發展情況，便于及時制定或調整治療方案。電子病案的智能化警示功能，對于藥物配伍禁忌、重復檢查和用藥、不正確的檢驗指標和處置等都能自動地給予報警提示，保障了醫療安全。我院自實行電子病案后，醫療差錯或糾紛明顯減少。

1.4強化醫療質量管理，更好地為醫院管理服務 患者信息庫實時更新，醫療過程中的原始數據可以及時采集和處理，病案環節質控力度增強。同時，充分利用醫療數據和質量指標，方便進行各科室工作狀態、工作質量和效率的考核和評價。

1.5為衛生管理部門宏觀醫療管理提供依據 實行電子病案，患者的醫療信息、疫情資料、醫療資源耗費情況等都通過網絡直報，為宏觀管理提供豐富的基礎信息，用于指導宏觀調控或管理政策的制定，大大提高了衛生部門對疾病發展的控制和管理能力[1]。

2電子病案使用中存在的問題

2.1病案首頁填寫項目缺陷 病案首頁是管理、科研、教學、醫療、統計最重要的信息基礎[2]。實行電子病案一年多來，筆者通過對電子打印病案的追蹤，發現病案首頁填寫不全且錯誤較多，如出生日期與年齡不符；性別混淆；職業、婚姻狀況漏填或誤填；家庭住址填寫不詳細；實際住院天數與入出院日期不符；入、出院診斷填寫不規范；手術、輸血、死亡等資料漏填或填寫不全；疾病轉歸欄誤填；外傷患者損傷與中毒因素漏填或填寫太籠統；特別是疾病編碼不填寫或編碼不準確的現象尤為突出。

2.2病案內容雷同，內涵質量不高 部分醫生在套用病案模板時，沒有根據患者癥狀、體征等實際情況，認真編寫修改模板病歷，導致病歷中主訴、現病史、既往史、個人婚育史、家族史等幾乎相同，體格檢查記錄不全、不準確或描述千篇一律，病灶部位記錄張冠李戴，診療措施與實際不符，失去病案個例特征，嚴重影響了病案內涵質量，使病案失去了利用價值。

2.3電子病案打印和手簽問題 我院目前采用電子病案與打印病案經醫師手工簽名后并存的保存模式。打印病案存在打印不及時、打印字跡過淺甚至模糊不清、個別頁面重復打印或漏頁、缺少醫生手工簽名等問題，直接影響了電子病案的真實性、完整性、準確性、規范性。

2.4電子病案亟待完善問題 我院自2014年9月始實行電子病案，采取以點帶面、循序漸進、全面鋪開的原則，但因各種原因，至今電子病案實行僅局限于住院病案，門診病案仍是手工記錄。

3改進措施

3.1進一步完善病案管理制度，強調病案利用價值 建立和實行嚴格的管理制度，定期或不定期進行病案質量抽查，督促改進不足；組織醫務人員學習相關法律、法規，并邀請相關專家用實例講述病案在醫療糾紛中的作用，做到把抓好病案質量與抓好醫療質量放在等同位置。

3.2加強醫務人員培訓，確保病案書寫質量 通過講座、書面傳達等多種形式，加強\"三基\"理論學習和《病歷書寫基本規范》培訓，高度認識病歷書寫的重要性，克服書寫中的隨意性。采取科室輪轉與專業培養相結合，把基礎知識、基本技能、分析和解決問題的能力作為醫療質量培養的重點，把內容質量作為病案質量控制的重點，通過強化病史采集與描述、體格檢查系統且準確、病程記錄全面而及時、診斷和鑒別診斷的科學分析、治療措施的應用及效果評價等基礎訓練，提高醫生的專業素質，最終實現提高病案質量的目標。

3.3落實三級醫師責任，提高病歷出科合格率 各科要根據本科的專業特點定期進行病歷模板的完善。各級醫師對病案質量都負有各自的職責，上級醫師對下級醫師負有嚴格要求和指導的責任[3]。做到層層把關，在病歷出科前做好自查自糾，保證病案內涵質量，杜絕可能發生的醫療糾紛。

3.4抓薄弱環節，促內涵建設 將病案規范書寫作為新員工崗前培訓重點內容，并要求每人寫出完整的住院病案，審核合格者方可上崗。安排病案管理人員對臨床醫師進行國際疾病分類知識培訓，嚴格按照疾病診斷命名原則及ICD-10和手術操作分類（ICD-9-CM-3）要求，對疾病名稱和手術名稱進行科學和準確的命名。同時，病案人員要不斷學習專業知識和相關醫學知識，編碼員要養成閱讀病案的習慣，密切與臨床醫師溝通，常與同行交流切磋，以提高疾病分類編碼和手術編碼的準確性。

3.5建立獎懲制度 通過采取各種形式的檢查、評比、競賽，如臨床技能比賽、\"三基\"\"三嚴\"理論考試、優秀病案和缺陷病案展評，引進獎懲機制，激勵醫生主動提高自身醫療水平，提高病案書寫質量，從根本上解決病案書寫質量，杜絕醫療隱患

3.6加快電子病案推行進程 目前，我院電子病案系統尚未達到真正意義上的電子病案要求，加大經濟投入和人力資源的挖掘是加快完善電子病案的必經之路。

電子病案是是信息技術和網絡技術在醫學領域應用的必然產物，是醫院綜合信息系統的核心，它以信息現代化的手段輔助醫療工作，提供了一個規范病案資源管理的平臺，提高了醫院信息服務的工作效率，也使病案資源發揮了更大的作用[4]。電子病案質量的提高是推動電子病案系統應用和醫院信息化發展的關鍵，完善電子病案質量管理任重而道遠。

參考文獻：

[1]鄧宇.淺談我院實行電子病案的體會[J].中國醫院統計，2010，6（2）.

[2]章凡，王婕.6770例病案首頁質量分析[J].西南軍醫，2006，8（2）：78.

[3]劉宏，汪維美，吳定輝.病案首頁缺陷及改進措施[J].中國病案，2008，9（4）：4-5.

[4]李海燕，施曉芬.電子病案質量管理方法探討[J].中國病案，2011，12（3）：11.

編輯/孫杰