肩關節不穩定的診治分析

摘要：近年來由于創傷等或肩部勞損用力不當增加了肩關節不穩定的發病因素，肩關節創傷、勞損等都可以引起盂唇撕脫，關節囊撕裂、撕脫，甚至盂緣骨折，導致關節不穩定。這類不穩定常為多向性。肌電圖檢查岡上肌活動水平增加，而三角肌、岡下肌、肩胛下肌活動水平下降。此外，肱骨頭后傾減小、肩盂發育過小等骨路因素，肩外展、外旋時，易向關節盂前側脫出。Bankart1923年最早使用肩關節不穩定（SI）一詞，并首次描述了復發性肩關節脫位后盂唇或關節囊自盂緣撕脫，即Bankart損傷。傳統的肩關節不穩定只表示前方或后方脫位。隨著肩關節外科臨床研究的進展，Cofield將SI定義為：創傷或非創傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方單向或多向脫位、半脫位。近年來隨著對肩關節不穩定的研究深入及關節鏡外科的發展，肩關節不穩定的治療出現了一些新進展。

關鍵詞：肩關節不穩定；關節囊；盂唇

1 病理機制

在肩關節不穩定（脫位）病理情況中，一般都把其關節囊—盂唇病損稱為Bankart Lesion，并把它列為肩關節不穩定（脫位）的主要病理變化之一。實際上這個概念還太籠統。它的損害根據受傷的作用力的方向與大小，可發生在3個不同部分。①與肩盂的附著處，②在關節囊本身，③肱骨頸附著處。

現詳細介紹如下：①病損在肩盂處（占73%）：？訩標準Bankart Lesion：前下盂肱韌帶和盂唇復合體自肩盂前方附著扯撕脫，并伴有前肩胛骨頸處骨膜破裂。這樣肩胛盂與盂唇間有一個很明顯的空隙。？訪ALPSA Lesion前盂唇韌帶袖套狀撕裂病損：這種病損與Bankart Lesion相同，其唯一區別是Bankart在肩胛頸處骨膜是撕破的，而ALPSA是骨膜不破，而脫離骨骼。在其他陳舊損傷中，纖維組織填充，成為一個翻折。？訫骨性Bankart Lesion：如同Bankart，但撕脫時，帶下肩盂前方或下方的一片骨質。？訬Perthes Lesion：撕脫時，盂唇未撕離，而是剝離了肩胛頸部的關節囊。②病損在關節囊本身（占17%）：？訩可見的裂口型：近前盂唇的關節囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。？訪組織松弛型：源自反復損傷或強力撕拉，造成關節囊撕裂以后，由纖維組織修復，并呈延長松弛狀，它可是多方向性的不穩定。③肱骨部病損（占9%）：又稱HAGL Lesion。盂肱韌帶自肱骨附著處撕脫，在檢查肩關節不穩定（脫位）的病損時，此病理常易遺漏，在裂口處，有時可見在其下方的肩胛下肌。

2 分類

按發作頻率分類：急性不穩定，復發性不穩定和固定性不穩定。病因分類：創傷性，微創傷，非創傷性不穩定。移位方向分類：前方、后方、下方、多方向不穩定。穩定程度分類：半脫位，全脫位。最早SI分為創傷性及非創傷性。之后又被分為急性、慢性、復發性及前方、后方不穩定。近年來復發性肩關節半脫位及MDI引起人們廣泛興趣。MDI多發于青年女性，分前下、后下及前后下3組，肩峰下撞擊綜合征可以是MDI的首發癥狀。Cooper統計了38例MDI患者，74%無嚴重創傷史，76%有全身韌帶松弛，50%出現雙側肩不穩定。

3 診斷

肩關節脫位后復發與年齡密切相關。20歲以下、20～40歲、>40歲3個年齡組復發率分別為90%、60%、10%。老年人首次脫位后常引起肩袖撕裂及肱骨大結節骨折，復發率較年青人低。90%的SI可通過病史及體檢確診。復發性SI常有創傷后脫位或半脫位病史，或上臂過頭反復活動史。50%以上MDI伴有其它關節過度活動史。主要癥狀為肩部疼痛，易疲勞，上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑進滑出”不穩定感，有時僅表現為“肩峰撞擊綜合征”。ASI中恐懼試驗大多陽性，患臂外展45°并外旋，當臂外展至90°然后外旋，絕大多數患者感到肩后疼痛并有即將脫位的預感而產生恐懼，拒絕進一步外旋。凹陷征陽性表示MDI或下方不穩定存在，檢查時懸臂置于體側并向下牽引，肱骨頭可過分下移以致在肩峰下出現肩關節不穩定的影像學診斷X線檢查：①肱骨內、外旋位正位片；②俯臥腋位片；③Stryker Notch位。④腋窩軸位片肩需外展90°攝片，顯示盂緣、喙突、肱骨頭及其相互關系。⑤喙突正位片能很好顯示Hill-Sachs損傷。與內旋正位片結合診斷Hill-Sachs損傷準確率為92%，而單獨的外旋正位片診斷準確率只有32%。⑥應力位顯示肱骨頭向前、后、下方移位程度。患肩上舉，攝正位片，若盂肱關節滑脫現象[1]，說明SI存在。Hill-Sachs損傷是肩部不穩定，肱骨頭后外側出現的骨性缺損。投照時患者肩外展90。內旋，前臂下垂，手掌面向足測。X射線向下25，向內側25。射線中心位肩峰內側3～4 cm，下方12 cm。Stryker Notch位X線片可以觀察到90%以上肩關節前側不穩定患者肱骨頭后外方的Hill-Sachs缺損。雙重造影CT提供良好的肩關節周圍軟組織影像。尤其是關節囊松弛，肩胛盂損傷，關節內游離體，肩袖損傷，盂唇和肱二頭肌腱，盂唇復合體損傷。MRI檢查：在這方面MRI比關節造影，CT，CTA優越。前方關節囊在外旋位拉緊，內旋位松弛甚至重疊[2]。關節鏡檢查：不僅可以直接觀察到肩關節內的變化。而且關節鏡可以同時取出關節腔內游離體，直接修補損傷的盂唇、關節囊及AIGHL。

4治療

①休息，6月內不能參加對抗性運動；②口服消炎鎮痛藥可以減輕疼痛；③積極的肌肉鍛煉，手術治療：當保守治療無效，或肩關節不穩定或脫位再次發生時，則需要手術治療。可在關節鏡下或小切口做關節盂韌帶及盂唇縫合術。

5總結

肩關節不穩定是以關節囊及盂唇進行性損傷、肩袖的微小撞傷為特征的急慢性病癥。對于肩關節不穩定患者，在非手術治療失效后，關節鏡下減壓術結合肩袖清理、關節囊修補術可獲得良好療效。而開放的肩峰下減壓術更適用于關節鏡術后復發、伴有肩袖大型撕裂的期肩峰下撞擊征患者[3]。當然，準確的診斷是獲得成功的先決條件，因為肩關節不穩定并非全部由關節囊松弛、關節盂唇的破裂引起，不穩定所引起的繼發損傷同樣是主要病因。

參考文獻：

[1]Odilvie-Harris DJ，Wiley AM，Sattarian J.Failed acromioplasty for impingge-ment syndrome[J].J Bone Jiont Surg（Br），2003，92：1370-1372.

[2]姜春巖，馮華，王滿宜，等.1鈣化性肩袖肌腱炎的關節鏡治療[J].中華手外志，2005，21：3-51.

[3]Cordasco FA，Backer M，Craig EV，et al.The partial-thickness tator cuff tear：is acromioplasty without repair sufficient[J].Am JSports Med，2002，30：257-260.

編輯/羅茗柯