肝膽管結石外科治療分析

摘要：肝膽管結石屬于我們國家比較多見的一類膽道疾病，病情比較復雜，并發癥多，手術之后出現殘石的幾率比較高，存在繼發惡變的危險。現在治療肝膽管結石的主要方式包括手術治療、輔助治療以及腹腔鏡治療等，本文對肝膽管結石外科治療的方法和進展進行綜述，為臨床提供依據。

關鍵詞：肝膽管結石；外科治療；腹腔鏡

肝膽管結石屬于膽管結石的一個類型，具體指的是患者左右肝管匯合區域以上分支膽管內存在結石，此病能夠單獨存在，臨床中一般合并肝外膽管結石。肝膽管結石的病理改變主要為肝內膽管出現狹窄和擴張，膽道感染、肝損害以及膽道機械性梗阻，病情處理相對比較棘手，患者出現復發的幾率高。肝膽管結石患者的臨床表現主要為急性膽管炎，患者存在腹痛、高熱以及寒戰癥狀，肝膽管結石的病情比較復雜，經常會導致患者嚴重感染性休克等并發癥，屬于我們國家良性膽道疾病死亡的主要因素。

1臨床病理分型

中華醫學會將肝膽管結石分為下述幾種類型：Ⅰ型，區域型，患者的結石按照肝內膽管樹分布在一個或是多個肝段內，一般合并病變區域肝管狹窄，受累肝段出現萎縮，患者的臨床表現能夠顯示為靜止型、膽管炎型以及梗阻型；Ⅱ型，彌漫型，患者的雙側肝葉膽管內全部存在結石，按照肝實質病變，可以將其分為三種亞型，Ⅱa型，患者不伴隨肝萎縮以及肝纖維化；Ⅱb型，患者伴隨區域性肝萎縮以及肝纖維化，一般合并萎縮肝臟區域主肝管狹窄；Ⅱc型，患者伴隨肝廣泛性纖維化繼發膽汁性肝硬化以及門靜脈高壓癥，大部分伴隨左右肝管嚴重狹窄；E型，附加型，患者合并肝外膽管結石[1]。

2外科手術治療

現在治療肝膽管結石的目的為徹底治愈肝內結石、恢復患者膽道系統解剖生理、預防結石復發，肝膽管結石的主要治療方式為手術治療，治療原則為矯正狹窄、去除病灶、通暢引流、取盡結石、避免復發，手術治療分為下述四種：肝部分切除術、肝移植術、膽管切開取石術以及肝門部膽管狹窄修復重建術。

2.1肝切除術 肝切除術不僅能夠徹底清除結石，還可以將并存的膽管狹窄和肝纖維化以及肝萎縮一起切除，能夠有效避免結石復發，降低出現膽管癌的風險。肝膽管結石切除范圍依照患者結石的分布和毀損性病變范圍決定，針對Ⅰ型結石患者，一般將其包含結石的肝葉切除可以得到根治性效果，針對Ⅱa型以及Ⅱb型結石患者，一般需要結合多種術式以及輔助方式實施治療，針對Ⅱc型結石患者，需要依照其膽道病變具體情況、門脈高壓癥程度和肝硬化程度選取膽道手術和門脈減壓手術對膽道、門靜脈以及肝臟病變進行處理。

2.2膽管切開取石術 膽管切開取石屬于肝膽管結石疾病手術治療中的基本方式，指的是通過高達肝門的肝總管切口實施取石，其中包括經肝實質切開肝內膽管取石，手術創傷比較小，操作簡單，手術時間比較短，能夠快速緩解膽道壓力，改善患者的肝臟功能，對膽道感染進行控制，挽救患者的生命安全，一般多用于急重癥患者的搶救，但是殘石率相對比較高。

2.3肝門部膽管狹窄修復重建術 肝切除并不可以完全的預防結石復發，肝內膽管結石進行再次手術的幾率比較高，其主要因素和結石并存的肝內膽管狹窄沒有獲得解決相關，引起結石殘留或是出現復發，有文獻報道顯示，肝膽管結石患者中有24%左右合并肝膽管狹窄，沒有實施矯正的肝膽管狹窄以及結石殘留是治療失敗的重要因素，針對區域型肝內膽管狹窄患者能夠實施肝葉切除以及肝段切除得到解決，但是針對肝內廣泛多發結石患者，治療主要目的為保證主肝管暢通[2]。

2.4肝移植術 當肝膽管結石患者已經發展為終末期也就是Ⅱc型，患者合并門靜脈高壓以及膽汁性肝硬化的時候，治療難度相對比較大，患者的預后效果差，針對此類患者可以實施肝移植術，但是因為手術風險高、排斥反應、費用高、缺少供肝以及對手術操作者技術要求高等，導致肝移植術很難成為常規手術。

3腹腔鏡下手術

腹腔鏡下肝切除手術的成功，為腹腔鏡治療肝膽管結石奠定的基礎，采用腹腔鏡治療肝膽管結石的手術適應癥包括Ⅰ型以及部分Ⅱa型患者，手術方式主要包括腹腔鏡肝切除術、腹腔鏡膽管整形以及膽腸吻合術、腹腔鏡膽管切開以及膽道鏡探查取石術，大部分肝膽管結石患者需要進行以腹腔鏡肝切除術為主的聯合手術。目前腹腔鏡下肝切除手術主要以左半肝切除和左外葉切除為主[3]。

4輔助手段

以往的膽管探查術存在局限性以及盲目性，手術之后的殘石率非常高，膽道鏡能夠對患者膽管內部情況直視，纖維膽道鏡能夠進入到患者的二級膽管，在膽道擴張的時候能夠進入到三級膽管。膽道鏡聯合B超、膽道鏡聯合鈥激光碎石取石以及膽道鏡聯合液電碎石取石都能夠明顯減少肝內外膽管結石的殘存幾率。有文獻報道顯示，膽道鏡手術過程中和B超聯合使用，手術之后殘石率能夠下降到9%[4]。液電碎石是通過高壓電高壓震蕩波，將高壓脈沖火花在液體中產生震蕩波將結石擊碎，此項技術的輸出功率比較大，碎石時間相對比較短，由于在碎石過程中出現熱能，能夠導致膽管穿孔以及出血等。鈥激光是現在最新的外科手術激光，在治療泌尿系統結石以及膽道結石的碎石中使用比較廣泛，通過鈥激光能量激昂結石與光纖之間水汽化，出現氣泡使能量傳達到結石，將結石粉碎，具有凝固止血、有效切割以及粉碎結石的特點[5]。

5總結

盡管現在肝膽外科技術的不斷提升，但是，由于殘石率和復發率依舊比較高，手術之后患者出現并發癥的幾率高，存在惡性的風險，仍舊屬于膽道外科需要解決的問題，掌握肝膽管結石的發病原因和發病機制，針對各類型肝膽管結石找出有效的治療方式，采取有針對性的治療，能夠獲得理想的治療效果。

參考文獻：

[1]李紹強，梁力建，華赟鵬，等.雙側規則性肝段或肝葉切除治療復雜肝內膽管結石[J].中山大學學報（醫學科學版），2009，30（6）：780-783.

[2]閻玉礦，趙守和，劉繼東，等.腹腔鏡下膽道鏡聯合鈥激光碎石治療肝內膽管結石[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（3）：272-274.

[3]中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師專業委員會.腹腔鏡治療肝膽管結石病的專家共識（2013版）[J].中華消化外科雜志，2013，12（1）：1-5.

[4]楊玉龍，陳海龍，譚文翔，等.防反流措施對膽腸吻合術后肝膽管結石復發干預的觀察[J].中華肝膽外科雜志，2009，15（4）：273-275.

[5]Tsui WM，Chan YK，Wong CT，et al.Hepatolithiasis and the syndrome of recurrent pyogenic cholangitis：clinical，raiologic，andpathologic features[J].Semin Liver Dis，2011，31（1）：33-48.

編輯/丁一