臨床護理路徑在ICU中心靜脈導管感染防控中的應用

摘要：目的 評價臨床護理路徑（clinical nursing pathways，CNP）在中心靜脈導管感染防控中的應用效果。方法 將2012年1月～2013年12月在我院重癥醫學科留置中心靜脈置管的患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組106例，對照組111例，分別按照臨床護理路徑法和常規護理方法進行護理。結果 實驗組患者例次感染率、日感染率及感染構成比均明顯低于對照組（P<0.05）。結論 應用臨床護理路徑能有效降低中心靜脈導管感染率，值得推廣。

關鍵詞：護理路徑；中心靜脈置管；護理

中心靜脈導管（CVC）是廣泛應用于危重醫學臨床的血管內置管技術。尤其在重癥監護室的血液動力學監測、腸外營養、液體復蘇等方面，CVC發揮著非常重要的作用[1]。隨著中心靜脈導管在危重病患者的廣泛應用，中心靜脈導管相關感染（CVC-RI）明顯增多，由置管引起的中心靜脈導管相關感染已占醫院感染的60%以上[2]，成為ICU主要的院內感染以及重點監控目標之一。臨床護理路徑（CNP）是由護理服務機構內的一組成員（包括臨床護理專家、護士以及醫院管理者等），基于循證的方法，制定出的一種護理人員同意并認可的針對某種疾病或手術的標準護理模式[3]，而將臨床護理路徑應用于中心靜脈置管護理，國內少有報道。我科將在《血管內導管相關感染預防與治療指南》基礎上制定的臨床護理路徑用于護理中心靜脈置管的患者，收到良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我科2012年1月1日～2013年12月31日在我科首次置入中心靜脈導管的患者，年齡16～70歲，應用隨機數字表法將患者隨機分入實驗組和對照組。實驗組106例，男49例，女57例，給予臨床護理路徑護理；對照組111例，男58例，女53例，給予常規護理。所有入組患者置管前無血流感染和其他部位的嚴重感染。每組病例均簽署知情同意書。排除標準：①發熱，T≥38℃，寒戰和/或低血壓；②靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑；③沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（排除理化因素）。本組病例全部采用美國ARROW 公司生產的抗感染中心靜脈導管。兩組患者一般資料經統計學分析差異無顯著意義，具有可比性。

1.2方法 兩組患者的護理均以《血管內導管相關感染與預防指南（2007）》為理論基礎。每日零點由責任護士分別統計前1d實驗組和對照組留置中心靜脈導管人次及患者住院日數，記錄每日感染例數。主要觀察指標：例次感染率、日感染率和感染構成比。

1.3導管相關感染概念

1.3.1出口部位感染 指出口部位2cm內的紅斑、硬結和（或）觸痛；或導管出口部位的滲出物培養出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行感染。

1.3.2隧道感染 指導管出口部位，沿導管隧道的觸痛、紅斑和（或）大于2cm的硬結，伴或不伴有血行感染。

1.3.3皮下囊感染 指完全植入血管內裝置皮下囊內有感染性積液；常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結；自發的破裂或引流，或表面皮膚的壞死。可伴或不伴有血行感染。

1.3.4導管相關血行感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI） 指留置血管內裝置的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少一次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源。

1.4統計學分析 所有數據使用SPSS13.0統計軟件處理。

2 護理

2.1對照組根據《血管內導管相關感染預防與治療指南》實施常規護理，包括定期培訓醫務人員留置血管內導管的適應癥、規范的插管操作、規范的護理操作、預防導管相關感染的措施等；選擇最優的穿刺部位及穿刺導管；盡可能保持管路的密閉性，對穿刺點觸診前后，置管、更換或調整導管前后，更換敷料前后，使用導管輸液、取血樣、測定血流動力學參數等操作前后嚴格按照規定洗手并進行手消毒；穿刺前穿刺處皮膚用75%的酒精擦拭清除油脂再碘伏消毒；穿刺處覆蓋3M貼膜，每3d更換敷料1次，敷料出現潮濕、松動或者沾污時及時更換；更換敷料時，先用75%的酒精清除油脂，再用碘伏從穿刺點向外消毒至少8cm，嚴格無菌操作并避免導管外端浸水；每天評估導管留置的必要性，盡早拔出導管等。

2.2 實驗組實施在《血管內導管相關感染預防與治療指南》基礎上制定的臨床護理路徑，除常規護理外：①置管前評估患者及家屬的認知能力，根據評估的結果，選擇不同的教育方式對患者及家屬實施針對性教育，使患者及家屬能做到主動配合。②置管后第一個24h必須更換敷料，徹底清除穿刺周圍血痂；同時，評估患者及家屬對相關知識的掌握程度。③經中心靜脈輸入靜脈高營養液、血液制品、蛋白、脂肪乳劑后除常規沖管外用至少20ml的生理鹽水進行脈沖式沖管。④置管后，嚴密監測穿刺處皮膚情況及體溫變化，動態監測血糖及出凝血功能指標。感染是一種應激反應，通過刺激釋放ACTH及兒茶酚胺，促進糖元的異生及合成，監測發現以往血糖一直穩定而突然出現高血糖，往往提示感染存在，排除其他感染，應提醒醫生盡早拔除導管。凝血功能異常對全身性感染發病的關鍵作用正被日漸重視，對于ICU內血行性感染患者早期監測并干預出、凝血功能異常是評價與改進預后的重要措施[4]。

3 結果

見表1。

4 討論

4.1臨床護理路徑構筑了護士主動服務與患者及家屬主動參與的護理模式，培養了護士工作的自律性和主動性，護理工作有了計劃性和預見性，使護士對置管前、中、后的護理內容更加清晰，且根據計劃表能隨時評估各項措施的落實情況及效果，及時發現問題及時干預，同時增加了護士與患者的溝通，提高了患者對治療的依從性，做到護患雙方互相促進。

4.2臨床護理路徑給予護士每日工作內容的指導，避免了因護士年資淺、經驗不足、知識缺乏而影響護理服務的內容和質量。路徑使護士明確在什么時間做什么、如何做，克服了以往護理工作的盲目性和隨意性。臨床護理路徑的形成又使年輕醫護人員能借助他人的經驗完成治療、護理等，從而避免了因個人工作能力和業務能力的差異而導致護理質量的差異[5]。

參考文獻：

[1]曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導管相關性感染的研究[J].護士進修雜志，2009，24（3）：202-203.

[2]BouzaE，SanJuanR，Munozp，et al.A.Earopean.Perspective.on.intraras-cular catheter-related infections report.on the m icrob iology worklod aetiology and anTin icrobial susceptb ility（ESGNI-005 study）[J].Clin M icrobict Infect，2004，10（9）：838-842.

[3]NathanR，JudithHoehman，et al.CliniealPathway[J].Med-J-Aust，1999，170（2）：54-55.

[4]黃偉，羅運山，周俊峰，等.ICU內中心靜脈導管相關性血行性感染患者的預后危險因素與住院費用分析[J].中國呼吸與危重監護雜志，2010，9（3）：239-242.

[5]朱以芳，余詠，谷仲平，等.臨床路徑實施中的護理干預[J].解放軍護理雜志，2006，23（11）：41-42.

編輯/趙恒德